Samenvatting

Achtergrond

De effectiviteit van het influenzavaccin bij kinderen, ouderen en verzwakte personen is aangetoond. Het vaccin heeft een effectiviteit van 70-90% bij gezonde volwassenen (voornamelijk onderzocht bij militaire rekruten). Vaccinatie van gezondheidspersoneel zou het aantal infecties bij gezondheidswerkers, het werkverzuim en transmissie van influenza op patiënten kunnen verminderen. Gegevens hierover zijn echter tegenstrijdig.

Bestudeerde populatie

In twee grote universitaire ziekenhuizen werden 264 artsen, verpleegkundigen en "respiratory therapists" werkzaam op de diensten pediatrie, interne geneeskunde en spoedopname gerekruteerd. Zij waren jonger dan 50 jaar en in goede gezondheid. Exclusiecriteria waren: allergische reactie op influenzavaccin, het controlevaccin of eieren, zwangerschap of medische condities die gerelateerd zijn aan een verhoogd risico op complicaties van een influenza-infectie (zoals chronische long, nier of metabole aandoeningen, ernstige hartaandoeningen, immunosuppressie of diabetes mellitus). Honderdeenennegentig personen deden gedurende één seizoen mee aan het onderzoek, 49 personen rapporteerden gedurende twee seizoenen en 24 gedurende drie seizoenen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 28,4 jaar, 57% was vrouw en 75% was specialist in opleiding.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd, prospectief, dubbelblind, gecontroleerd onderzoek gedurende drie seizoenen (1992-1993 tot 1994-1995).

De deelnemers kregen 0,5 ml vaccin intramusculair toegediend, de controlegroep kreeg meningokokkenvaccin (1992), pneumokokkenvaccin (1993) of placebo (1994). Een bloedstaal werd afgenomen bij aanvang van de studie, één maand na vaccinatie en één maand nadat het laatste geval van influenza type A of type B in dat seizoen was geïdentificeerd. Gegevens over ziekte-episodes werden wekelijks actief ingezameld gedurende elke influenzaperiode.

Uitkomstmeting

Uitkomstmaten waren een serologisch vastgestelde infectie, gedefinieerd als een viervoudige titerstijging van hemagglutinatie-inhiberende antistoffen, het aantal ziektedagen door een respiratoire aandoening met koorts en het aantal dagen werkverzuim.

Resultaten

In totaal werden 359 cohortonderzoek alle personen in de onderzoeksgroep gedurende dezelfde periode geobserveerd zijn, kunnen de incidentiecijfers gemakkelijk berekend worden. Echter, bij cohortonderzoeken met een langdurige follow-up periode kunnen meestal niet alle onderzochte personen even lang worden geobserveerd. Om rekening te houden met de variërende observatieperioden wordt gebruik gemaakt van patiëntjaren of persoonjaren bij het berekenen van incidentiecijfers. Het aantal patiëntjaren of persoonjaren is de som van de observatieduur (deelname aan het onderzoek) van alle afzonderlijke deelnemende personen.">persoon-winters serologisch opgevolgd (follow-up van 99,4%) en waren de ziektegegevens van 4.746 persoon-weken bekend (100% follow-up). Bij 24 van de 179 personen in de controlegroep (13,4%) en bij 3 van de 180 personen die het influenzavaccin kregen, werd gedurende de onderzoeksperiode serologisch een influenza type A of B-infectie vastgesteld. De werkzaamheid (efficacy) van het vaccin met een titerstijging als referentie voor infectie was 88% voor influenza A (95% BI 47-97; p=0,001) en 89% voor influenza B (95% BI 14-99; p=0,03). In de groep die het influenzavaccin kreeg toegediend, werden 28,7 ziektedagen per 100 personen geregistreerd, vergeleken met 40,6 per 100 personen in de controlegroep (p=0,57). Het aantal dagen werkverzuim was 9,9 per 100 personen in de gevaccineerde groep versus 21,1 per 100 personen in de controlegroep (p=0,41). De auteurs concluderen dat het influenzavaccin effectief infectie met influenza A en B kan voorkomen bij gezondheidspersoneel. Mogelijk kan vaccinatie het aantal ziektedagen en het aantal dagen werkverzuim reduceren.

Bespreking

Welke kritiek kan worden gegeven over de opzet van de studie?

Bij vaccinatie van medische hulpverleners zijn er altijd twee aspecten. Enerzijds moet het vaccin de hulpverlener zelf beschermen, anderzijds beoogt men ook de overdracht van de hulpverlener naar de patiënt te verminderen. Beide aspecten worden zelden samen onderzocht. Ook in deze studie wordt enkel het eerste aspect belicht.

Deze studie betreft een randomized clinical trial met een zeer degelijke methode en opvolging. Toch zijn er een aantal bedenkingen te plaatsen bij de opzet. Ten eerste kan men zich vragen stellen bij het toedienen van een pneumokokkenvaccin bij de controlegroep. Ten tweede wordt als uitkomstmaat enkel een viervoudige titerstijging gebruikt. Het is mogelijk dat men griep doormaakt met een lagere titerstijging, vooral als na vaccinatie reeds een viervoudige titerstijging was opgetreden. Ook kan men symptoomloos blijven bij een viervoudige titerstijging.

Tevens wordt melding gemaakt van het aantal hulpverleners met kinderen. Voor ieder vaccinatiejaar afzonderlijk wordt geen statistisch significant verschil gevonden tussen de gevaccineerden en de controlegroep, nochtans is er wel een significant verschil tussen de twee groepen als men de drie onderzoeksjaren samen telt. Hierbij zijn er in de controlegroep meer hulpverleners met kinderen. Kinderen worden beschouwd als een zeer belangrijke bron van infectie, inclusief influenza 1,2. Deze belangrijke factor kan de positieve uitkomst voor influenzavaccinatie afzwakken.

Wat zijn nu de overeenkomsten en verschillen met de huisartssituatie?

Dit onderzoek werd uitgevoerd in het John Hopkins University Hospital. Vijfenzeventig procent van de onderzoekspopulatie waren hospitaalartsen. De voornaamste overeenkomst met Vlaamse huisartsen is hun werkwilligheid bij ziektesymptomen, waardoor er in deze studie geen significante winst werd aangetoond op het aantal dagen werkonbekwaamheid. Ook bij huisartsen zou dit een moeilijk aan te tonen winstpunt zijn.

Een belangrijk verschil met de onderzochte hospitaalartsen is misschien de basisimmuniteit van huisartsen tegen griep. Samen met pediaters komen huisartsen veel vaker in contact met het influenzavirus via hun patiënten dan de doorsnee specialist. Hierdoor zullen zowel seroconversie als ernstige griepsymptomen minder voorkomen in de huisartsenpopulatie 1. Het aantal asymptomatische infecties neemt toe. In deze studie had 42% geen koortsperiode doorgemaakt ondanks de aangetoonde titerstijging 4. De winst voor de huisarts zelf van griepvaccinatie zal daardoor minder groot zijn, uiteraard met uitzondering van de artsen die lijden aan een chronische aandoening, zoals chronisch hart- en longlijden en diabetes mellitus, waarbij griepvaccinatie wel een bewezen voordeel biedt. Wat besmettelijkheid van de huisarts voor de patiënt betreft, is er waarschijnlijk wel een winst van griepvaccinatie te verwachten, maar hierop is geen antwoord gegeven in deze studie. In een andere studie van Potter et al. wordt deze hypothese onderzocht 5.

Naast griep zijn er nog tal van andere infecties waarbij de huisarts als vector fungeert, waarbij een eenvoudige maatregel zoals handen wassen een belangrijke preventieve rol kan spelen 6,7.

Aanbeveling voor de praktijk

Het lijkt zinvol dat gezondheidswerkers in een ziekenhuis zich jaarlijks laten inenten met het trivalente influenzavaccin. In hoeverre dit advies kan worden veralgemeend tot extramurale gezondheidswerkers, is niet bekend.

De redactie

1. Fox JP, Cooney MK, Hall CE, Foy HM. Influenza virus infections in Seattle families, 1975-1979. Am J Epidemiol 1982; 116: 228-42.
2. Wright P. Influenza A infection in young children. N Eng J Med 1997; 296: 829-34.
3. Schmid ML, Kudesia G, Wake S, Read RC. Prospective comparative study of culture specimens and methods in diagnosing influenza in adults. BMJ 1998;316:275.
4. Elder A, O’Donnell B, McCruden E. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993-1994 epidemic: results of serum testing and questionnaire. BMJ 1996;313:1241-2.
5. Potter J, Stott DJ, Roberts MA. Influenza vaccination of health care workers in long-term- care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Diseases 1997; 175: 1-6.
6. Ansari SA, Springthorpe S, Sattar SA. Potential role of hands in the spread of respiratory viral infections: Studies with human parainfluenza virus 3 and rhinovirus 14. J Clin Microbiol 1991; 29: 2115-9.
7. Handwashing Liaison Group. Hand washing. BMJ 1999;318:686.