Samenvatting

Achtergrond

Effectiviteit van corticosteroïden bij reuma is in 1949 voor het eerst aangetoond in een ongecontroleerde studie 1. Vanwege hun bijwerkingen is de toepassing ervan beperkt gebleken. Zij worden ook nu nog vooral gebruikt bij acute exacerbaties of als overbrugging voordat traagwerkende preparaten actief worden. Hernieuwde belangstelling voor corticoïden bij de behandeling van reumapatiënten is te danken aan het mogelijk gunstige effect op de radiologische progressie.

Bestudeerde populatie

De ingesloten studies zijn RCT’s die corticosteroïden peroraal vergelijken met placebo of NSAID’s en een klinische uitkomst rapporteren binnen één maand na aanvang van de behandeling. Exclusiecriteria waren: gebruik van hoge doseringen prednisolon/ prednison (³15 mg/dag), combinatiebehandelingen, studies waarbij quasi-randomisatie is toegepast. Van de achtentwintig geïdentificeerde RCT’s werden er tien in de metaanalyse geïncludeerd. In de helft van de studies was de populatie beschreven: gemiddelde leeftijd 55 jaar, twee derde vrouwen, gemiddelde ziekteduur zes jaar (spreiding van 2,1 tot 9,6 jaar).

Onderzoeksopzet

Systematische review en meta-analyse van RCT’s. Gezocht werd in Medline en in de Cochrane Library is een biomedische databank die online beschikbaar is. Hierin zijn een aantal verschillende databanken met systematische reviews, meta-analyses en controlled clinical trials opgenomen. Vier keer per jaar verschijnt er een update. De abstracts van Cochrane reviews zijn via internet gratis toegankelijk. De volledige teksten zijn toegankelijk voor abonees. URL: www.cochrane.org">Cochrane Controlled Trials Register. De resultaten van tien studies werden bijeengebracht in een meta-analyse. Uitkomsten die op dezelfde schaal waren gemeten werden samengevat als het gewogen gemiddelde verschil is het resultaat van de gepoolde en gewogen resultaten van studies met continue uitkomsten (met vermelding van gemiddeldes en standaarddeviaties).">gewogen gemiddelde verschil. Voor uitkomsten die op verschillende schalen waren gemeten, werd een gestandaardiseerde effectgrootte berekend. Om zicht te krijgen op de bijwerkingen van behandeling met corticoïden werd een aparte search gedaan. Gegevens van acht RCT’s en twee matching wordt toegepast zijn bijvoorbeeld leeftijd en geslacht. Voordeel van matching is dat het verstorende effect van de gematchte kenmerken bij analyse kan worden uitgesloten. Een nadeel is dat het niet mogelijk is om achteraf het effect van deze kenmerken nog te onderzoeken.">gematchte cohortstudies werden geanalyseerd op het optreden van bijwerkingen.

Uitkomstmeting

Overgevoeligheid van de gewrichten, pijn en grijpkracht waren de uitkomstmaten.

Resultaten

Prednisolon had in vergelijking met placebo een duidelijk beter effect op de overgevoeligheid van het gewricht (gestandaardiseerde effectgrootte 1,31; 95% BI 0,78-1,83) en pijn (gestandaardiseerde effectgrootte 1,75; 95% BI 0,87-2,64) maar niet op grijpkracht (gestandaardiseerde effectgrootte 0,41 in het voordeel van placebo; 95% BI 0,13- 0,69). Prednisolon was ook effectiever dan NSAID’s wat betreft overgevoeligheid van de gewrichten (gestandaardiseerde effectgrootte 0,63; 95% BI 0,11-1,16) en pijn (gestandaardiseerde effectgrootte 1,25; 95% BI 0,26-2,24), maar het verschil in grijpkracht was niet significant (0,31; 95% BI –0,02-0,64). Studies die bijwerkingen rapporteren, melden een (dosisafhankelijk) risico op fracturen, een verhoogd risico op infecties en op gastro-intestinale bloedingen of ulcera.

Bespreking

Zoals nogmaals wordt aangetoond, zijn corticosteroïden (in een dosering <15 mg) op korte termijn effectiever dan placebo en NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) op pijn, zwelling, grijpkracht en sedimentatie. Het is interessant en belangrijk te noteren dat in deze meta-analyse geen dosiseffect werd gevonden, wat erop wijst dat bij reumatoïde artritis een zeer lage dosis ook bij opstoten effect geeft. Reumapatiënten zijn immers zeer gevoelig voor corticosteroïden.

Hoelang het effect van de corticosteroïden duurt, wordt niet aangegeven. De "Arthritis and Rheumatism Council trial" 2 en de studie van SAAG et al. 3 vonden dat het positief effect van corticosteroïden niet kon behouden blijven na zes à negen maanden, uiteraard bij patiënten die ondertussen ook NSAID’s en DMARD’s (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) kregen.

De vraag is niet meer of corticosteroïden effectief zijn op inflammatieparameters bij reumatoïde artritis maar ten eerste of de gekende neveneffecten van corticosteroïden opwegen tegen de symptomatische verbetering en ten tweede, wat veel belangrijker is, of corticosteroïden de radiologische schade met erosievorming kunnen tegengaan. Wat de nevenwerkingen betreft, deze zijn allen dosis- en vooral cumulatief dosisgebonden. Uiteraard zijn er op korte termijn met een lage dosis corticosteroïden weinig nevenwerkingen merkbaar maar daarom niet in se afwezig. Ook in deze meta-analyse zijn er geen verwikkelingen vermeld, maar op dit gebied is deze analyse slechts partieel en omvat erg weinig studies.

In prospectieve langetermijnstudies over corticoïdengebruik bij reumatoïde artritis (ARAMIS-studie) werd aangetoond dat prednison ± 7 mg/dag (gecorrigeerd voor onder andere ziekte-ernst) een opmerkelijk grote toename voor invaliditeit en een verdubbeld risico voor hospitalisatie ten gevolge van gastropathie veroorzaakt. Tevens treedt er een tweemaal grotere toename in gestandaardiseerde mortaliteitsratio op 4,5.

Een heropleven van het vroegtijdig gebruik van corticosteroïden bij reumatoïde artritis is gebaseerd op enkele recente publicaties 6,7. Hierin werd vastgesteld dat corticosteroïden het erosief proces bij reumatoïde artritis kunnen vertragen met minder gewrichtsdestructie als gevolg. In de regel worden in langetermijnstudies corticosteroïden geassocieerd met één of twee traagwerkende antireumatica zoals methotrexaat, sulfasalazine of goud. Het effect van corticosteroïden is het meest duidelijk in het eerste jaar, maar niet meer na twee jaar. Heterogene studiepopulaties zoals in de KIRWAN-studie verstoren een zuivere interpretatie 6.

Aanbeveling voor de praktijk

Corticosteroïden zijn bewezen effectief bij patiënten met een opstoot van reumatoïde artritis die niet met NSAID’s te controleren is. Een kortdurende behandeling van zeven tot maximaal veertien dagen in een lage dosering (maximaal 15 mg/dag) vermindert de overgevoeligheid van de gewrichten en de pijn significant beter dan NSAID’s en placebo. Indien men een perorale corticoïdbehandeling opstart, dient men steeds een langetermijnstrategie voor ogen te hebben en dienen de nevenwerkingen afgewogen te worden tegen de voordelen.

De redactie

1. HENCH PS, KENDALL EC, SLOCUMB CH, POLLEY HF. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17- hydroxy-11-dehydrocorticosterone: compound E) and of puitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Proc Staff Meet Mayo Clin 1949;24:181-97.
2. DENNISON EM, COOPER C. Corticosteroids in rheumatoid arthritis. Effective anti-inflammatory agents but doubts about safety remain. BMJ 1998;316:789- 90.
3. SAAG KG, CRISWELL LA, SEMS KM, et al. Low dose corticosteroids in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39:1818-25.
4. FRIES JF, SINGH G. Glucocorticoids and joint destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1995;333:1569.
5. DEQUEKER J, WESTHOVENS R. Osteoporosis: a matter of concern to rheumatology. Scand J Rheumatol 1995;24:130-4.
6. KIRWAN JR. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council low-dose glucocorticoid study group. N Engl J Med 1995;333:142-6.
7. BOERS M, VERHOEVEN AC, Markusse HM, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309-18.
8. 8.SCHUURMAN W, VAN ALPHEN-JAGER JM, VAN DEN BOSCH WJHM, et al. NHG-Standaard Reumatoïde Artritis. In: THOMAS S, GEIJER RMM, VAN DER LAAN JR, WIERSMA Tj (eds). NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Bunge,1996:246-57.