Deze cohortstudie toont dat het gebruik van een lage dosis corticosteroïden in het vroege stadium van reumatoïde artritis niet geassocieerd is met een toename van een samengestelde uitkomstmaat bestaande uit overlijden, cardiovasculaire gebeurtenissen, ernstige infecties en fracturen. Ook al werd er voor eventuele bias gecorrigeerd, moet dit resultaat nog bevestigd worden met een gerandomiseerde studie.

Deze open label gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat een doelgerichte behandeling bij patiënten met recente reumatoïde artritis na 10 jaar leidt tot een daling van ziekteactiviteit en het vermijden van functieverlies en radiologische gewrichtsschade. Dit resultaat is onafhankelijk van de initieel gestarte (combinatie-)therapie.

De resultaten van de CONDOR-studie lijken te wijzen op een voordeel voor celecoxib ten opzichte van diclofenac + omeprazol om hoge of lage gastro-intestinale bloedingen te voorkomen. De winst is echter vooral gebaseerd op een intermediair eindpunt (daling in hemoglobine of hematocriet) en niet op klinische gebeurtenissen. We moeten de noodzaak van een langdurige behandeling met NSAID’s (al of niet selectieve) goed afwegen tegen de mogelijke risico’s.

In deze studie treden bij patiënten ≥50 jaar met reumatoïde artritis of artrose, minder bovenste gastro-intestinale incidenten op met etoricoxib dan met diclofenac. Deze reductie is echter uitsluitend te danken aan een vermindering van het aantal niet-gecompliceerde incidenten. Deze studie heeft veel methodologische en statistische beperkingen: conclusies gebaseerd op secundaire uitkomsten, verschillende doses van etoricoxib tegenover een vaste hoge dosis diclofenac, frequente toediening van een PPI zelfs onder etoricoxib. Het geringe voordeel van etoricoxib, dat bovendien geen nauwkeurige schatting is (NNT 244, maar een betrouwbaarheidsinterval ontbreekt), lijkt dus klinisch weinig relevant. Het eventuele voordeel moet afgewogen worden tegen de bekende cardiovasculaire (en andere) risico’s van de coxibs en enkele andere niet-selectieve NSAID’s.

Deze studie toont aan dat etoricoxib en diclofenac bij patiënten met artrose of reumatoïde artritis eenzelfde risico hebben van trombotische cardiovasculaire incidenten. De vergelijking met diclofenac in deze studie is niet ideaal, omdat mogelijk het risico van andere niet-selectieve NSAID’s kleiner is. Extrapolatie van de resultaten naar andere niet-selectieve NSAID’s is daarom op basis van deze studie niet gerechtvaardigd.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met reumatoïde artritis een lage dosis prednisolon (7,5 mg/dag), toegevoegd aan een behandeling met een DMARD, na twee jaar leidt tot een vertraagde radiologische progressie en meer remissie met weinig neveneffecten. Deze studie had een open-labelopzet, zodat vertekening van de resultaten mogelijk is, maar de pragmatische opzet leunt goed aan bij de dagelijkse praktijk. Op basis van de momenteel beschikbare evidentie verdient deze strategie met laag gedoseerde corticosteroïden en een inten-sievere opvolging van de ziekteactiviteit meer navolging in de praktijk. Meer onderzoek is nodig om te bepalen of en wanneer met de toegevoegde corticosteroïdbehandeling gestopt kan worden.

Deze studie bevestigt de meerwaarde van de behandeling met een combinatie van etanercept en methotrexaat versus methotrexaat of etanercept in monotherapie bij patiënten met actieve reumatoïde artritis die geen goede respons hebben op een DMARD (anders dan methotrexaat). Bij de behandeling van reumatoïde artritis is het belangrijk om patiënten vroegtijdig en intensief te behandelen. Er is voldoende evidentie om te starten met een combinatie van conventionele DMARD’s. De plaats van anti-TNF-medicatie bij vroege reumatoïde artritis is momenteel, mede gezien de hoge kostprijs, de huidige terugbetalingsmodaliteiten en onbekende neveneffecten op lange termijn, gereserveerd voor therapieresistente patiënten. De hoeksteen van de behandeling blijft methotrexaat.

De VIGOR- en de CLASS-studies tonen aan dat de nieuwe COX-2-selectieve NSAID’s bij patiënten met reuma (rofecoxib) en artrose (celecoxib) het risico op ernstige gastrointestinale incidenten kunnen reduceren. Dit is echter niet het geval voor patiënten die gelijktijdig laaggedoseerde aspirine gebruiken. De meldingen van toegenomen aantal myocardinfarcten, de interacties tussen celecoxib en anticoagulantia (warfarine) en de aanwijzingen voor verstoring van de nierfunctie dwingen tot waakzaamheid, vooral bij ouderen. Voor artrosepatiënten kunnen oefentherapie en paracetamol een volwaardig en veilig therapeutisch alternatief zijn. Indien dit onvoldoende effectief blijft, kan worden gestart met een NSAID waarvoor een laag risico op toxiciteit wordt gemeld (zoals ibuprofen of diclofenac) in de laagst effectieve dosis. Langdurige behandeling met NSAID’s wordt het best vermeden.

Corticosteroïden zijn bewezen effectief bij patiënten met een opstoot van reumatoïde artritis die niet met NSAID’s te controleren is. Een kortdurende behandeling van zeven tot maximaal veertien dagen in een lage dosering (maximaal 15 mg/dag) vermindert de overgevoeligheid van de gewrichten en de pijn significant beter dan NSAID’s en placebo. Indien men een perorale corticoïdbehandeling opstart, dient men steeds een langetermijnstrategie voor ogen te hebben en dienen de nevenwerkingen afgewogen te worden tegen de voordelen.