Samenvatting

Achtergrond

"Acute hoest" is een in de huisartsenpraktijk veel voorkomende klacht. Hierachter kan een verscheidenheid aan diagnoses met verschillende oorzaken schuilgaan. Onderzoek in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat in de eerstelijn slechts 25-30% van de luchtweginfecties van bacteriële aard is. Steunend op de symptomen is het niet mogelijk om een onderscheid te maken tussen virale en bacteriële infecties. Aangezien het in de huisartsenpraktijk niet haalbaar is om steeds microbiologisch onderzoek te doen, ligt de drempel om antibiotica voor te schrijven voor iedere arts anders. Deze studie onderzoekt de balans van positieve en negatieve effecten van antibiotica bij de behandeling van de klacht "acute hoest" bij volwassenen.

Bestudeerde populatie

De negen geselecteerde "randomised controlled trials" (RCT’s) bevatten patiënten ouder dan 12 jaar uit een eerstelijnspopulatie die klaagden van acute hoest met of zonder purulent sputum en die nog niet werden behandeld met antibiotica de voorafgaande week. Patiënten met COPD werden uitgesloten.

Onderzoeksopzet

Dit is een kwantitatieve systematische review (meta-analyse) van prospectieve studies waarbij de patiënten werden verdeeld door middel van randomisatie betekent dat iedere aan het onderzoek deelnemende persoon evenveel kans heeft om in één van de onderzoeksgroepen terecht te komen. De verdeling in groepen gebeurt meestal aan de hand van 'random numbers'.">randomisatie of quasi-randomisatie in een placebo- of een antibioticagroep. Alleen dubbelblinde placebo-gecontroleerde studies werden geselecteerd. Studies die antibiotica uit verschillende klassen met elkaar vergelijken, werden uitgesloten.

De literatuurzoektocht is systematisch gebeurd in Medline (vanaf 1966), Embase (vanaf 1982), manueel naar het verleden toe via de bibliografieën van de gevonden artikels en naar het heden toe via de Science Citation Index, in de Controlled Trial Register van de Cochrane Library en bij de auteurs en farmaceutische firma’s in de UK die antibiotica produceren om niet-gepubliceerde studies te vinden.

In Medline en Embase is gebruikgemaakt van de door de Cochrane Collaboration aanbevolen zoekstrategie en de MeSH-termen "cough", "bronchitis", "sputum" en "respira-tory tract infections" zonder taalrestrictie. In de Controlled Trial Register is gezocht met "bronchitis", "chest infection" en "common cold". De kwaliteit van de geselecteerde trials werd onafhankelijk beoordeeld door twee auteurs met behulp van de criteria van het Cochrane Collaboration Handbook. De overeenkomst tussen hun beider beoordeling is uitgedrukt in de kappa-waarde is een maat die gebruikt wordt om de overeenstemming van twee of meer observatoren of de overeenstemming tussen meerdere observaties van dezelfde observator weer te geven. Dit noemt men respectievelijk, de interobservervariatie en de intraobservervariatie. De kappa-waarde wordt als volgt berekend: men berekent eerst de geobserveerde overeenkomst (O) tussen de onderzoekers, vervolgens berekent men de op basis van toeval verwachte overeenkomst (V) tussen de onderzoekers. De kappa-waarde is de verhouding tussen de werkelijke overeenkomst met uitsluiting van toeval en de potentiële overeenkomst met uitsluiting van toeval: O-V / 1-V. Een kappa-waarde van 1 betekent dat er een perfecte overeenstemming is. Een kappa-waarde van 0 geeft aan dat de overeenstemming niet beter is dan men op grond van het toeval zou kunnen verwachten. Enkele richtlijnen voor het interpreteren van de kappa: kappa > 0,8 is uitstekend; kappa 0,5 tot 0,8 is goed; kappa < 0,5 is slecht.">kappa-waarde (0,54; matige overeenkomst).

Uitkomstmeting

De volgende uitkomstmaten werden gehanteerd:

• de proportie deelnemers met een productieve hoest bij follow-up (7-11 dagen na consultatie bij de huisarts)
• de proportie deelnemers die klinisch niet verbeterd zijn bij follow-up
• de proportie deelnemers die neveneffecten vermelden in de antibiotica- of placebogroep.

Aangezien deze uitkomsten in de antibiotica- en de placebogroep frequent optraden, werd de statistische significantie geëvalueerd met behulp van het relatieve risico (RR) en een 95% betrouwbaarheidsinterval. Klinische relevantie werd uitgedrukt in NNT en NNH.

Resultaten

Slechts acht studies komen tegemoet aan de inclusiecriteria voor deze meta-analyse en rapporteren over één van de drie uitkomstmaten. Doxycycline, erythromycine en co-trimoxazole zijn de onderzochte antibiotica. Voor 700 patiënten uit zes trials gaf antibioticabehandeling statistisch niet minder productieve hoest bij follow-up na 7-11 dagen dan placebo (RR 0,85; 95% BI 0,73-1,00). Voor 515 patiënten uit vijf studies onder antibioticabehandeling was er bij follow-up statistisch geen verschil met de placebo-groep wat klinische verbetering betreft (RR 0,62; 95% BI 0,36-1,09).

Neveneffecten van de antibioticabehandeling werden door gemiddeld 19% (waarden variërend van 12-36%) van de deelnemers vermeld. Slechts in één studie werden meer neveneffecten van het placebo vermeld. Na exclusie van deze studie was er meer homogeniteit tussen de studies en vond men wel een statistisch significant verband tussen antibioticabehandeling en neveneffecten: voor 547 patiënten uit vijf studies gaf antibioticabehandeling meer neveneffecten dan placebo (RR 1,9; 95% BI 1,19-3,02).

Voor de twee laatste uitkomstmaten waren nnt (Number Needed to Treat) en nnh (Number Needed to Harm) wel significant. Om één patiënt van enige klinische verbetering te laten genieten, moeten er elf worden behandeld met antibiotica (nnt=11). Maar van elke vijftien patiënten behandeld met antibiotica, zal er ook één neveneffecten ondervinden (nnh=15).

Bespreking

Deze studie is van goede kwaliteit. Ze werd tevens besproken in Evidence-Based Medicine 1 en zal worden aangepast voor de Cochrane Library 2.

De patiënten zijn gerekruteerd via huisartsenpraktijken of zijn ambulante patiënten. Daarom zijn de resultaten wellicht te veralgemenen naar de eerstelijnspopulatie die Vlaamse huisartsen zien. Dat wordt uitgegaan van de klacht "hoesten", maakt deze studie bovendien zeer relevant voor de huisartsenpraktijk. De symptoomdiagnose "acute hoest" is weinig nauwkeurig voor een luchtweginfectie, maar wel werkzamer dan bijvoorbeeld diagnosen als "bronchitis" of "virale luchtweginfectie". Met anamnese en klinisch onderzoek als voornaamste middelen blijft het immers moeilijk om bijvoorbeeld bronchitis van pneumonie te differentiëren 3. Ook virale van bacteriële luchtweginfecties onderscheiden, is als huisarts niet haalbaar 4,5.

In deze systematische review van rct’s werd dus nagegaan of antibioticabehandeling effectief is voor acute hoest en of er neveneffecten zijn. De auteur concludeert dat antibioticabehandeling bij een volwassen patiënt geen invloed heeft op de resolutie van acute hoest. De voordelen van antibiotica zijn beperkt voor de meeste patiënten met acute hoest en deze worden mogelijk tenietgedaan door de neveneffecten van de behandeling. Deze conclusies zijn congruent met reviews die de waarde van antibiotica voor acute bronchitis en aanverwante condities in vraag stelden 6,7. Omdat ze vertrekken vanuit de klacht "hoesten", zijn ze echter huisartsengeneeskundig beter hanteerbaar.

Andere huisartsengeneeskundig relevante uitkomstmaten zoals levenskwaliteit en duur van de arbeidsongeschiktheid, konden in deze review niet worden "gepoold". De individuele trials rapporteerden hiervoor echter geen belangrijk voordeel van antibiotica.

Als antwoord op verscheidene lezersbrieven geeft de auteur aan bewust zeer voorzichtig te zijn geweest in het toekennen van enige therapeutische winst/klinische signifi-cantie aan behandeling met antibiotica 2. Er is immers een aanzienlijke kans op vertekening en op het bekomen van fout-positieve resultaten bij systematische reviews, in het bijzonder wanneer deze zich voornamelijk op kleine studies baseren. Voor dit probleem bestaat er geen statistische oplossing. De resultaten van een grotere studie die niet is gebruikt in de meta-analyse omwille van incompatibiliteit, rapporteerde ook geen verschil tussen behandeling met antibiotica en placebo. Volgens de auteurs en andere onderzoekers worden er bovendien (te) veel antibiotica voorgeschreven voor acute luchtweginfecties bij verder gezonde mensen 8.

Om rationeler antibiotica te kunnen voorschrijven is het belangrijk dat we in de toekomst meer zicht krijgen op risicogroepen die wel baat hebben bij behandeling met antibiotica. Zo bleek uit de studie van Verheij dat bij bejaarden, ernstig zieke mensen en mensen met een hoge hoestfrequentie een acute tracheobronchitis door behandeling met antibiotica significant gunstiger evolueerde 9.

Noot van de redactie

Bij de onderstaande aanbeveling past het toch om even te herinneren aan de regels van "good medical practice" bij acuut hoesten. Bij acute hoest zal de arts een grondige anamnese en klinisch onderzoek verrichten, waarbij hij/zij op zoek gaat naar de oorzaak van hoesten. Hierbij kunnen extrathoracale oorzaken aanwezig zijn (postnasale drip, gastro-oesofageale reflux) of endothoracale oorzaken, die gewoonlijk infectieus zijn 1. De meeste gevallen van bovenste luchtweginfecties zijn inderdaad zelflimiterende aandoeningen waarvoor geen antibiotica nodig zijn, ook niet om de duur van het hoesten te beïnvloeden 2.

Indien het gaat om een infectie van de onderste luchtwegen zijn er echter wel indicaties om onmiddellijk een antibioticum te starten. Zo wordt in bovenstaande bespreking al gewezen op het gunstige effect van antibiotica voor acute tracheobronchitis bij sommige groepen: bejaarden, patiënten die erg ziek zijn of die frequent hoesten. Bij een acute infectieuze exacerbatie van COPD zijn antibiotica aangewezen bij vermoeden van een acute hartinsufficiëntie of pneumonie, alsook bij erge dyspnoe 3. Ten slotte start men ook onmiddellijk een antibioticum bij acute hoest die berust op een community acquired pneumonie 3.

1. De Meyere M. De therapie van hoesten. Bijblijven 1991;5:44-51.
2. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Arch Dis Child 1998;79:225-230 (zie bespreking in dit nummer van Minerva).
3. De Meyere M. Infecties van de onderste luchtwegen in de eerstelijn. Tijdschr Geneeskd 1995;51:379-85.

Aanbeveling voor de praktijk

Baat het niet, schaadt dan niet! Bij volwassen patiënten met acute hoest, al dan niet met purulente sputa, dienen huisartsen een therapeutisch beleid zonder antibiotica voorop te stellen, aangezien er geen belangrijke voordelen, maar wel nadelen zijn te verwachten van antibioticabehandeling. Voor de individuele patiënt zijn er vooral de neveneffecten, maar zijn er ook de kostprijs, de toename van resistentie en het creëren van een verwachtingspatroon "hoesten-vereist-antibiotica". Deze gegevens vormen dan de basis voor het overleg met de patiënt.

De redactie

• Del Mar C. Commentary on: "Antibiotics do not resolve acute cough". Evidence-Based Medicine 1998 November-December;3:183. Comment on: Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998;316: 906-10.
• Cates C, Shakespeare T, Bourke R, Harris J, Fahey T, Stocks N. Systematic review of trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998;317:1014.
• Metlay J, Kapoor W, Fine M. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. Jama 1997;278:1440-5.
• Jonsson J, Sigurdsson J, Kristinsson K, Gudnadóttir M, Magnusson S. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? Scand J Prim Health Care 1997;15:156-60.
• Johnson P, Macfarlane J, Humphreys H. How is sputum microbiology used in general practice? Resp Med 1996;90:87-8.
• Becker L, Glazier R, McIsaac W, Smucny J. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.
• Orr P, Scherer K, Macdonald A, Moffatt M. Randomised placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: A critical review of the literature. J Fam Pract 1993;36:507-12.
• Oeffinger K, Snell L, Foster B, Panico K, Archer R. Treatment of acute bronchitis in adults. A national survey of family physicians. J Fam Pract 1998;6:469-75.
• Verheij T, Hermans J, Mulder J. Effects of doxycycline in patients with acute cough and purulent sputum: a double blind placebo controlled trial. Br J Gen Pract 1994;44:400-4.