Samenvatting

Achtergrond

Bovenste luchtweginfecties omvatten een groot aantal symptomen, zoals hoest en neusverkoudheid gepaard gaand met koorts. De oorzaak is meestal viraal, slechts in 10% van de gevallen is de infectie bacterieel. Ondanks de meestal virale oorsprong van de infectie worden bij bovenste luchtweginfecties nog vaak antibiotica voorgeschreven. Eerdere beschrijvende reviews suggereerden dat bij de meeste kinderen een bovenste luchtweginfectie een zelflimiterende aandoening is, waarvoor slechts symptomatische behandeling is aangewezen. Antibiotica zouden eerder schade veroorzaken.

Bestudeerde populatie

De twaalf geselecteerde studies zijn rct’s die kinderen van 0-12 jaar onderzoeken met een acute bovenste luchtweginfectie, ontstaan in de voorafgaande twee weken. De studies onderzoeken behandeling met antibiotica in vergelijking met een placebo. Bovenste luchtweginfectie is gedefinieerd in overeenstemming met ICHPPC-2 als een acute ontsteking van de neus of faryngeale mucosa in afwezigheid van een andere specifieke luchtweginfectie.

Onderzoeksopzet

Systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse van placebogecontroleerde gerando-miseerde studies (rct’s) die behandeling met antibiotica bij bovenste luchtweginfecties vergelijken met placebo. De auteurs zochten in de Medline- en Embase-databanken, evenals de Science Citation Index en de Cochrane Controlled Trials Register. Auteurs van rct’s en farmaceutische bedrijven werden gecontacteerd in verband met eventueel ongepubliceerde studies. Iedere studie werd door twee auteurs onafhankelijk beoordeeld op kwaliteit. Statistische en klinische significantie werd bepaald met behulp van een schatting van het relatieve risico. Data van zes studies (in totaal 1.699 kinderen) werden bijeengebracht in een meta-analyse. De andere zes studies konden niet worden gebruikt voor meta-analyse vanwege een te heterogene onderzoeksgroep bij aanvang van de studie (twee studies) en het ontbreken van gegevens over aantallen (vier studies). Gepoolde relatieve risico’s werden in de meta-analyse berekend met behulp van het Revman 3.0-programma.

Uitkomstmeting

Uitkomstmaten zijn: de proportie kinderen bij wie de klinische toestand gelijk bleef of verslechterde op dag 5-7; de proportie kinderen bij wie complicaties of een progressie van de ziekte optraden (bijvoorbeeld otitis media, faryngitis, bronchitis of pneumonie); de proportie kinderen bij wie bijwerkingen optraden (waaronder diarree, braken, urticaria, hyperactiviteit en stomatitis).

Resultaten

De resultaten van de meta-analyse van zes studies toonden geen verbetering van de klinische uitkomst met antibioticabehandeling (relatief risico 1,01; 95% BI 0,90-1,13). De proportie kinderen met een complicatie of progressie van de ziekte was evenmin verschillend in de antibiotica- of placebogroep (relatief risico 0,70; 95% BI 0,45-1,12). Complicaties kwamen zeer weinig voor: 2-15% in de vijf studies die deze uitkomst vermeldden. Bijwerkingen kwamen niet vaker voor in de antibioticagroep vergeleken met de placebogroep (relatief risico 0,8; 95% BI 0,54-1,21). De auteurs concluderen dat, gezien het gebrek aan effect en de lage incidentie van complicaties, er momenteel geen onderbouwing is voor de behandeling van bovenste luchtweginfecties met antibiotica.

Bespreking

Bij deze studie passen eerst en vooral enkele methodologische bedenkingen, die grotendeels door de auteurs zelf worden aangebracht.

Bijna alle studies hebben op zich te weinig patiënten om belangrijke klinische verschillen te vinden tussen de behandeling met of zonder antibiotica: een dergelijke systematische review kan leiden tot onjuiste besluiten en/of potentiële bias. Het valt ook op dat de klinische diagnose "bovenste luchtweginfecties" (urti, Upper Respiratory Tract Infections) vrij vaag wordt beschreven. Ten slotte bevatten vier studies onvoldoende gegevens en de auteurs hiervan konden niet meer worden benaderd.

Gelukkig is er recent een waardevolle meta-analyse uit de Cochrane Library die tot hetzelfde besluit komt: antibiotica hebben geen nut bij de behandeling van bovenste luchtweginfecties 1. Enkel op de vraag of antibiotica zinvol zijn bij neusloop, al of niet purulent, dient nog een antwoord te worden gevonden 2.

Bij de beslissing om al dan niet antibiotica voor te schrijven spelen nog enkele gegevens een rol, die niet in de aangehaalde studies worden vermeld: het systematisch toedienen van antibiotica leidt tot een toegenomen resistentiepatroon; de patiëntenaantallen van de studies zijn te klein om ook de ernstige, soms dodelijke anafylactische shock te vermelden bij antibiotica (1 op 100.000 à 1.000.000); en ten slotte is er de kostprijs van antibiotica die gezamenlijk zeer hoog oploopt zowel voor de patiënt als voor de ziekteverzekering.

In deze studies wordt ook niet ingegaan op de vraag wanneer antibiotica dan wel zinvol zijn. In de standaarden van het Nederlands Huisartsengenootschap wordt gepleit voor een afwachtende houding bij een acute otitis media gedurende de eerste 72 uur en dit vooral bij kinderen boven de twee jaar: voor zuigelingen wordt onmiddellijk antibiotica geadviseerd, alsook voor risicopatiënten en patiënten met recidieven meer dan driemaal per jaar 3. Bij een rhinosinusitis wordt aangeraden een vijftal dagen af te wachten en pas dan bij "ernstige klachten" antibiotica toe te dienen 4. Bij acute keelpijn wordt volgens de nhg-Standaard maar met penicilline gestart indien een streptest positief is. Deze wordt enkel genomen als de drie criteria van Centor positief zijn: koorts > 38,5°C, submandibulaire klieren, amandelbeslag en afwezigheid van hoesten 5. De wvvh-Aanbeveling raadt in de regel geen antibiotica aan, tenzij voor risicopatiënten of bij patiënten met recidieven meer dan vijfmaal per jaar in de laatste twee jaren 6.

Uiteindelijk worden globaal de opties bevestigd die de laatste jaren in Nederland en Vlaanderen naar voren worden geschoven: de meeste infecties van de bovenste luchtwegen zijn zelflimiterend en dienen in de regel niet met antibiotica te worden behandeld 4,7,8.

Aanbeveling voor de praktijk

Acute infecties van de bovenste luchtwegen kunnen als zelflimiterende aandoeningen worden aanzien en dienen in de regel symptomatisch te worden behandeld. Verdere studie dient aan te tonen in welke indicaties antibiotica wel nuttig zijn.

De redactie

1. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics versus placebo in the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.
2. Marius P. Are antibiotics an effective treatment for persistent nasal discharge in young children? (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.
3. Appelman C, Bossen P, Dunk J et al. NHG-Standaard Otitis Media Acuta. Huisarts Wet 1990;33:242-5.
4. De Bock G, Van Duijn N, Dagnelie C, et al. NHG-Standaard Sinusitis. Huisarts Wet 1993;6:255-7.
5. Balder F, Dagnelie C, de Jong L, et al. NHG-Standaard Acute Keelpijn. Huisarts Wet 1990;33:323-6.
6. De Meyere M, Matthys J. Acute keelpijn. Wvvh-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999 (aanvaard voor publicatie).
7. De Melker R. Effectiviteit van antibiotica bij veelvoorkomende luchtweginfecties in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:452-6.
8. De Meyere M. Antibiotica voor de huisarts in België. Bijblijven 1997;13:47-56.