Samenvatting

Achtergrond

Vele studies hebben het verband tussen alcoholconsumptie en het risico op borstkanker onderzocht. Desondanks is deze relatie nog altijd controversieel. In een eerder uitgevoerde meta-analyse kon de gevonden stijging van het risico op borstkanker bij toenemend alcoholgebruik niet statistisch worden bewezen 1. De studies waren te zeer verschillend van opzet en analyse, of beschreven een te kleine populatie. Analyse van andere factoren die van invloed zijn op de relatie tussen alcohol en borstkanker, wordt veelal beperkt door te weinig detail van de onderzoeksgegevens. Daarom werd in de Harvard School of Public Health (VS) een "Pooling Project" ontwikkeld, waarmee diverse studies door middel van een gestandaardiseerde benadering gezamenlijk konden worden geanalyseerd.

Bestudeerde populatie

In totaal werden 322.647 vrouwen uit Canada, Nederland, Zweden en de Verenigde Staten in deze meta-analyse opgenomen. Zij werden gedurende 11 jaar opgevolgd. Invasieve borstkanker was gediagnostiseerd bij 4.335 van deze vrouwen. Vrouwen werden van analyse uitgesloten indien zij een extreme calorie-inname rapporteerden (> 3 standaarddeviatie is de gemiddelde afwijking van de observaties ten opzichte van het gemiddelde van alle observaties. Bij een normale verdeling geldt dat 95% van alle waarden ligt tussen 1,96 standaarddeviaties rechts (plus) en links (min) van het gemiddelde, 90% van de waarden ligt tussen 1,65 standaarddeviaties en 99% van de waarden tussen 2,58 standaarddeviaties links en rechts van het gemiddelde. Bij een grote standaarddeviatie is de spreiding van de waarden rond het gemiddelde groter. Een kleine standaarddeviatie impliceert dat de spreiding rond het gemiddelde kleiner is.">SD van het gemiddelde), een kanker (uitgezonderd non-melanomahuidkanker) in de voorgeschiedenis hadden of wanneer de gegevens over alcoholinname incompleet waren.

Onderzoeksopzet

Meta-analyse van zes prospectieve studies. Deze studies voldeden aan vooropgezette inclusiecriteria: ten minste 200 nieuwe gevallen van borstkanker waren geregistreerd, inname van voedsel en voedingsstoffen over een lange termijn was opgetekend en de meetmethode van het voedingspatroon was validiteit van een meetinstrument te bepalen wordt het vergeleken met een instrument waarvan men zeker is dat dit het gewenste effect meet, de gouden standaard. In veel gevallen is het echter niet vanzelfsprekend om een geschikte gouden standaard te vinden. Validering is daarom vaak een complexe aangelegenheid.">gevalideerd. Vijf van de zes onderzoeken werden geanalyseerd als case-control onderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of te onderzoeken uitkomst (‘cases’) en een groep personen zonder deze eigenschappen (‘controls’). Men meet en vergelijkt de blootstelling aan een mogelijke risicofactor in elk van beide groepen. Het relatieve risico van blootstelling wordt in een case-control onderzoek uitgedrukt als een odds ratio. Case-control onderzoeken worden vooral toegepast in etiologisch onderzoek. In geval van zeldzame ziekten of ziekten die zich over een lange tijd ontwikkelen kan men met behulp van deze onderzoeksopzet zoeken naar een relatie tussen risicofactoren en het ontstaan van een ziekte. In een nested case-control onderzoek worden de ‘cases’ en de ‘controls’ uit de populatie van een cohortonderzoek gerekruteerd. Wanneer men in de loop van het onderzoek voldoende patiënten met een bepaalde ziekte (‘cases’) heeft geïdentificeerd zoekt men daarbij personen zonder de ziekte (‘controls’) uit dezelfde cohort. Aangezien sommige gegevens van ‘cases’ en ‘controls’ bekend zijn (door gegevensverzameling in het cohortonderzoek) kan hiervoor worden gecontroleerd, waardoor de kans op vertekening door bekende verstorende variabelen in deze opzet kleiner is.">nested case-control studies, het andere onderzoek als case-cohort onderzoek wordt de voorgeschiedenis van de geïdentificeerde patiënten (‘cases’) vergeleken met een steekproef van niet-zieken (‘controls’) uit dezelfde cohort. De ‘controls’ passen wat betreft overlevingsduur en/of duur van opvolging bij de geïdentificeerde patiënten (‘cases’). Dit in tegenstelling tot een ‘nested case-control’ onderzoek, waarbij men de ‘controls’ op basis van andere criteria selecteert (bijvoorbeeld geslacht, leeftijd, blootstelling aan risicofactoren, ...).">case-cohort studie. Relatieve risico’s werden berekend met behulp van logistische regressie- modellen.

Uitkomstmeting

Het relatieve risico op borstkanker bij gebruik van alcohol, alsook de invloed van enkele andere factoren op dit risico werden onderzocht.

Resultaten

Consumptie van alcohol verhoogt het risico op invasieve borstkanker bij vrouwen. Het effect is per consumptiecategorie weergegeven in de tabel.

Tabel: Relatieve risico’s met 95%-betrouwbaarheidsintervallen op borstkanker voor categorieën van dagelijkse alcoholconsumptie (uitgedrukt in gram alcohol per dag en in consumptie eenheden).

Vrouwen die gemiddeld twee tot vijf alcoholische drankjes per dag drinken (30-60 gram), hadden 41% meer kans op borstkanker dan vrouwen die geen alcohol drinken (rr = 1,41 met 95%-bi 1,18-1,69). Bij analyse van alcoholconsumptie als continue variabele blijkt het effect lineair te zijn, dit wil zeggen dat iedere toename van de alcoholconsumptie een verhoging van het risico op borstkanker geeft. Per alcoholische consumptie méér per dag (equivalent aan 10 gram alcohol) neemt het relatieve risico met 9% toe (rr=1,09 met 95%-bi 1,04-1,13). De soort alcohol (bier, wijn of sterke drank) bleek niet van invloed. Interacties van het effect van alcoholconsumptie met andere factoren zoals menopauzale status, borstkanker in de familie, hormoonsuppletie, gewicht (BMI wordt berekend door het lichaamsgewicht te delen door het kwadraat van de lichaamslengte (kg/m²). Een BMI van 20-25 kg/m² is gedefinieerd als een normaal lichaamsgewicht, <20 kg/m² duidt op ondergewicht en >25 kg/m² op overgewicht. Deze maat wordt vooral in de Engelstalige literatuur gebruikt i.p.v. de Quetelet-index (lichaamsgewicht in kg gedeeld door lichaamslengte in meter).">BMI), en andere, waren niet statistisch significant.

Bespreking

De auteurs concluderen dat alcoholconsumptie dosisafhankelijk het risico op borstkanker verhoogt. Deze studie maakt deel uit van het "Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer" en is bedoeld om verbanden na te gaan tussen leefgewoontes en borstkanker.

Op methodologisch vlak is deze meta-analyse goed uitgevoerd. Alleen studies die aan bepaalde criteria voldoen qua aantal patiënten, duur van meting en validatie van meetinstrument, werden in de analyse opgenomen. De resultaten bevestigen de bevindingen van reeds eerder gepubliceerde studies. Het risico op borstkanker stijgt met 40% bij vrouwen die 30-60 gram alcohol per dag innemen. Dit komt overeen met twee tot vijf alcoholische drankjes per dag, ongeacht de menopauzale status van de vrouw. Als mogelijk biologisch mechanisme wordt een verhoogd endogeen-oestrogeengehalte bij vrouwen die alcohol innemen, naar voor gebracht. Een besluit van een recente analyse over de invloed van postmenopauzale oestrogeentherapie op borstkankerrisico, is dat het risico stijgt met simultane inname van oestrogenen en alcohol 2. Dit kan worden vermeden door de consumptie van alcohol te bannen of te reduceren tot minder dan 5 gram per dag. Een andere manier om het oestrogeeneffect te verminderen is door meer kolen of soortgelijke groenten te eten, die de 16 alfa-hydroxylering van oestradiol reduceren.

Alcohol is natuurlijk niet de enige factor die het risico op borstkanker vergroot. Welgekende risicofactoren die niet rechtstreeks voedingsgebonden zijn, zijn nullipariteit, late leeftijd bij eerste zwangerschap, late menopauze, ioniserende straling en genetische factoren. Risicofactoren die wel in verband kunnen worden gebracht met dieetfactoren, zijn vroege menarche en hoge BMI. Een aantal studies heeft inderdaad aangetoond dat een hogere consumptie van vlees, vet en energie geassocieerd is met een vroegere menarche. Daarentegen correleert sporten met een latere menarche.

Een stand van zaken en een analyse van de verschillende tot in 1997 uitgevoerde studies over het verband tussen dieet en kanker, verscheen in een interessante publicatie van de American Institute for Cancer Research 3. Een panel van deskundigen analyseerde onder meer de verschillende studies over het verband tussen dieet en het optreden van borstkanker. Zij kwamen tot het besluit dat gewichtstoename op volwassen leeftijd, hogere vetinname (totaal vet en verzadigd vet) en hogere vleesconsumptie (rund, schaap, varken) factoren zijn die de kans op borstkanker doen toenemen. Fysische activiteit, hogere consumptie van voedingsvezels, carotenoïden, vitamine C, groenten, fruit en vis verminderen het risico. Onlangs werd tevens aangetoond dat de consumptie van fyto-oestrogenen zoals isoflavonen en lignanen aanwezig in sojabonen, volkorengraan en -zaden, de kans op borstkanker vermindert 4.

Uit cijfers van de who (1997) blijkt dat borstkanker wereldwijd de derde meest voorkomende kanker is met naar schatting 900.000 nieuwe gevallen in 1996. Dit maakt 9% uit van alle nieuwe gevallen van kanker per jaar. Verder schat men dat in 1996 wereldwijd het aantal overlijdens aan kanker 7 miljoen bedroeg, waarvan 3,2 miljoen vrouwen. Hiervan stierf 12% aan borstkanker. De epidemiologische en experimentele studies wijzen erop dat de meerderheid van de kankers veroorzaakt wordt door milieugebonden factoren, waaronder dieet en leefgewoontes. Dit betekent tezelfdertijd dat vele kankers te vermijden zijn en dat preventie van primordiaal belang is.

Wat specifiek borstkanker betreft, schat men dat een dieet rijk aan groenten en fruit 10-20% van de gevallen kan vermijden. Als dit dieet dan gecombineerd wordt met het vermijden van alcoholische dranken, met regelmatige fysieke activiteit en een normale bmi, zou tot 50% van de gevallen van borstkanker kunnen worden voorkomen. Dergelijke preventieve maatregelen zouden echter al vóór de puberteit moeten starten en levenslang moeten worden volgehouden. Door preventie aan te vangen op volwassen leeftijd (vermijden van alcohol en controle van het lichaamsgewicht) kan naar schatting 10-20% van de gevallen worden voorkomen. Het drinken van alcohol verhoogt bovendien ook het risico op andere kankertypes, zoals mond en farynx, larynx, oesofagus en lever. Anderzijds heeft een matige alcoholconsumptie een protectief effect op hart- en vaataandoeningen.

Aanbeveling voor de praktijk

Vanaf een alcoholconsumptie van twee drankjes per dag neemt bij de vrouw het risico op borstkanker duidelijk toe. Deze relatie is lineair en onafhankelijk van de soort alcoholische drank. Naast beperking van het alcoholgebruik kunnen regelmatige fysieke activiteit, gezonde eetgewoontes en goede gewichtscontrole het risico op borstkanker bij vrouwen verminderen.

De redactie

1. Longnecker MP. Alcoholic beverage consumption in relation to risk of breast cancer: meta-analysis and review. Cancer Causes Control 1994;5:73-82.
2. Zumoff B. Does postmenopausal estrogen administration increase the risk of breast cancer? Contributions of animal, biochemical and clinical inverstigative studies to a resolution of the controversy. Proc Soc Exp Biol Med 1998;217:30-7.
3. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research, 1997.
4. Ingram D, Sanders K, Kolybaba M, Lopez D. Case control study of phyto-oestrogens and breast cancer. Lancet 1997;350:990-4.