Samenvatting

Achtergrond

Een recent literatuuronderzoek concludeert dat controle van huisstofmijtallergeen een integraal onderdeel moet zijn van de behandeling van allergische personen 1. Dit onderzoek gebruikt echter ook resultaten van observationele studies. De resultaten van klinische studies (RCT’s) zijn niet eensgezind. Deze meta-analyse brengt de resultaten van alle RCT’s over verschillende saneringsmaatregelen bij huisstofmijtallergie bijeen.

Bestudeerde populatie

Van de 458 gevonden referenties bleven 23 studies over voor analyse. In totaal werden 113 patiënten die een interventie ondergingen, vergeleken met 117 patiënten in een (onbehandelde) controlegroep. De patiënten (kinderen en volwassenen) waren allen door een arts gediagnosticeerd met bronchiaal astma. De huisstofovergevoeligheid was vastgesteld met behulp van een huidtest, bronchiale provocatietest of onderzoek van specifiek IgE in het serum.

Onderzoeksopzet

Naar relevante publicaties werd gezocht in de Asthma and Wheez* databank van de Cochrane Collaboration wordt gedaan door een vijftigtal 'Collaborative Review Groups', die reviews voorbereiden en actualiseren. Deze groepen bestaan uit onderzoekers, clinici, maar ook patiënten en andere belanghebbenden. Elke groep houdt zich met een eigen thema bezig. De Cochrane Airways Group bijvoorbeeld is de groep die zich bezighoudt met onderzoeken rond astma en COPD.">Cochrane Airways Group. Handmatig werd gezocht in de tijdschriften Respiration (1980-1996) en Clinical and Experimental Allergy (1980-1996). Selectie en data-extractie werden steeds door twee auteurs onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. Analyse van de samengebrachte resultaten werd uitgevoerd met behulp van Cochrane Collaboration is ontwikkeld om op een gestandaardiseerde wijze een systematische review en/of meta-analyse uit te voeren.">Review Manager 3.1. Uitkomsten die met verschillende schalen werden gemeten, werden vergeleken door gebruik te maken van de "effect size" data-content="Deze effectmaat wordt gebruikt bij het poolen van de resultaten van verschillende studies in een meta-analyse. Studies gebruiken vaak verschillende schalen en instrumenten om een zelfde variabele te meten. De resultaten kunnen dus niet zonder meer worden samengevoegd. Om toch te kunnen poolen, gebruikt men dan een standaardisatietechniek. Het gestandaardiseerde effect per studie wordt berekend door in iedere studie het verschil in effect tussen de behandelgroepen te delen door de variantie van de metingen. Het resulterende getal heeft geen dimensie meer en kan dus meestal wel met andere studies worden vergeleken. De resultaten van de meta-analyse kunnen in dat geval worden weergegeven als gestandaardiseerde effectgrootte. Bij dichotome uitkomsten wordt het resultaat van de vergelijking tussen interventie- en controlegroep weergegeven als RR, OR of risicoverschil. Deze uitkomsten kunnen op verschillende manieren gemeten zijn. Om de gemeten effecten van verschillende studies te kunnen poolen maakt men gebruik van standaardisatie. Hiertoe wordt het effect per studie gedeeld door de variantie (of standaarddeviatie) van het effect in de betreffende studie. De gepoolde (gecombineerde) schatting van het effect (pooled RR of OR of risicoverschil) is het gewogen gemiddelde van de gestandaardiseerde effecten van de verschillende studies. Dit is de standardised effect size. Continue uitkomsten worden meestal gerapporteerd als een gemiddelde. Van elke studie kan een gemiddeld verschil (mean difference) tussen interventie- en controlegroep worden berekend. Om de gevonden gemiddelde verschillen te standaardiseren gebruikt men voor elke studie afzonderlijk een maat van de variabiliteit, namelijk 1/variantie (of standaarddeviatie) van het gemiddelde verschil in die betreffende studie. Dit is de standardised mean difference (SMD). De gepoolde (gecombineerde) schatting van het effect (pooled mean difference) is de gewogen som van alle individuele SMD’s. In een meta-analyse van studies met continue uitkomsten wordt een ‘gewogen gemiddelde’ van de gemiddelde verschillen in de afzonderlijke studies berekend. Dit is het gewogen gemiddelde verschil (E: weighted mean difference - WMD).">standardised effect size method".

Uitkomstmeting

De belangrijkste uitkomstmaten waren het aantal patiënten bij wie de allergische symptomen verbeterden, verbetering van de astmasymptomen en de verbetering van de expiratoire piekstroom.

Uitkomstmeting

De belangrijkste uitkomstmaten waren het aantal patiënten bij wie de allergische symptomen verbeterden, verbetering van de astmasymptomen en verbetering van de expiratoire piekstroom.

Resultaten

Van de 23 geïncludeerde studies bestudeerden 6 het gebruik van chemische middelen (acaraciden), in 13 studies werden fysische methoden (stofzuigen, verhitten, luchtfilters, enzovoort) toegepast en in 4 studies werd een combinatie gebruikt.

Na poolen van de gegevens ondervonden 41 van de 113 patiënten die aan de interventie deelnamen, een verbetering van de allergische symptomen, vergeleken met 38 van de 117 in de controlegroep (odds ratio 1,20; 95% BI 0,66-2,18). Het verschil (standardised mean difference) in verbetering van astmasymptomen was gemiddeld -0,06 (95% BI -0,54 tot 0,41). Voor de ochtendpiekstroom was dit verschil gemiddeld -0,03 (95% BI -0,25 tot 0,19). Dit komt overeen met een verschil van drie liter per minuut (95% BI -25 l/min tot 19 l/min). Deze resultaten werden ook gevonden bij analyse van alleen die studies die een positief effect van sanering vinden.

Bespreking

Op basis van een meta-analyse van verscheidene studies besluiten de auteurs dat de huidige chemische en fysische maatregelen om huisstofmijtblootstelling te reduceren ontoereikend zijn: noch het aantal patiënten verbetert, noch de astmasymptomen of de ochtendpiekstroommeting tonen een significant verschil. Dergelijke profylactische maatregelen moeten derhalve niet worden aangeraden bij astmapatiënten die allergisch zijn voor huisstofmijt.

De conclusies van deze meta-analyse zijn verwonderlijk en vatbaar voor belangrijke kritiek. Reeds in 1982 toonde Platts Mills aan dat langdurig verblijf in een allergeenarme omgeving leidt tot een afname in aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit, een parameter die omgekeerd evenredig is met de ernst van het astmalijden 2. Bovendien vertonen huisstogmijtallergische kinderen met astma die in een voor stof gesaneerde kamen slapen, veel minder symptomen, minder nood aan medicatie en hogere piekstroomwaarden 3.

Zowel chemische als fysische maatregelen om huisstofmijtallergeen te reduceren worden hier over dezelfde kam geschoren. Acaricidesprays reduceren nauwelijks het huisstofmijtallergeengehalte van de matras en het beddengoed. Bovendien worden de gedode huisstofmijten niet uit het beddengoed verwijderd en vormen zij nog steeds een belangrijke allergische trigger. Ook fysische maatregelen zoals het gebruik van speciale stofzuigers of HEPA (high efficiency particulate air)-luchtfilters blijken inefficiënt 4. Anderzijds werd duidelijk aangetoond dat het gebruik van ondoordringbare (plastieken) of hals doordringbare (microporiën) matrassen en matrashoezen efficiënte maatregelen zijn om het huisstofmijtallergeengehalte van het beddengoed terug te dringen 5.

Van de 23 samengebrachte studies werd slechts in 6 ervan een significante afname in stofexpositie gezien, in 4 studies werd dit gegeven niet nagekeken en in 13 studies werd geen afname vastgesteld.

In deze meta-analyse werden het aantal patiënten die verbeterden, de afname in astmasymptomen en de wijziging in ochtendpiekstroommeting als eindpunten voor evaluatie gekozen. Hoe kan men echter klinische verbetering verwachten indien in 17 van de 23 geëvalueerde studies geen afname in huisstofmijtexpositie werd bereikt? De afname in expositie aan huisstofmijtallergeen, die hier als een randverschijnsel wordt beschouwd, had beter een eindpunt van evaluatie geweest. Men had in dat geval verschillende vormen van chemische en fysische profylactische maatregelen afzonderlijk kritisch kunnen evalueren naar hun capaciteit om de concentratie aan huisstofmijtallergeen in de leefruimte te verminderen.

Vervolgens zou men zich voor de verdere evaluatie van de klinische effecten moeten beperken tot de studies met een positief effect op de stofsanering. De auteurs maken zich sterk dat in de 6 studies waar wel vermindering van stofexpositie wordt verkregen, geen betere klinische resultaten worden vermeld.

In de evaluatie van de verschillende onderzoeken die in de meta-analyse zijn opgenomen, wordt - ook van de studies met een positief effect op de stofsanering - nergens gewag gemaakt van de behandeling. Indien de patiënten voor hun allergisch astma een goede onderhoudsbehandeling kregen, verwacht men niet dat een bijkomende maatregel zoals stofsanering een merkbaar bijkomend klinisch effect zal veroorzaken.

De meeste studies uit deze meta-analyse gaan over een beperkt aantal patiënten zodat negatieve resultaten met een zeker voorbehoud moeten worden geïnterpreteerd. Met andere woorden, de sterkte van heel wat van deze studies is onvoldoende om negatieve resultaten te bekrachtigen. Dit nadeel wordt niet weggewerkt door meerdere negatieve studies met beperkte patiëntengroepen samen te voegen.

Aanbeveling voor de praktijk

In tegenstelling tot wat hiertoe werd aanvaard, blijkt uit deze meta-analyse dat er geen bewijs is dat astmapatiënten met een huisstofmijtallergie baat hebben bij maatregelen die de blootstelling aan de huisstofmijt in huis reduceren. Nader onderzoek is nodig bij grotere groepen patiënten om over het nut van saneringsmaatregelen een uitspraak te kunnen doen. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de doeltreffendheid van sanering en het gelijktijdig gebruik van medicatie.

De redactie

1. Custovic A, Simpson A, Chapman MD, Woodcock A. Allergen avoidance in the treatment of asthma and atopic disorders. Thorax 1998;53:63-72.
2. Platts Mills TA, Tovery ER, Mitchell EB, et al. Reduction of bronchial hyperreactivity during prolonged allergen avoidance, Lancet 1982;ii:675-8.
3. Murray AB, Ferguson Ac. Dust-free bedrooms in the treatment of asthmatic children with house dust or house dust mite allergy: a controlled trial. Pediatrics 1983;7:418-22.
4. Platts Mills TA, Vervloet D, Thomas WR, et al. Indoor allergens and asthma: report of the Third International Workshop. J Allergy Clin Immunol 1997;100(suppl):S1-24.
5. Van Der Heide S, Kauffman HF, Dubois AE, De Monchy JG. Allergen reduces measures in houses of allergic patients: effects of air cleaners and allergen-impermeable mattress covers. Eur Respir J 1997;10:1217-23.