Samenvatting

Achtergrond

De Yuzpe-methode voor urgentie-anticonceptie bestaat uit toediening van tweemaal een combinatie van ethinyloestradiol 0,01 mg met levonorgestrel 0,5 mg of dl-norgestrel 1,0 mg zo snel mogelijk (en liefst binnen 72 uur) na een onbeschermde coïtus met een interval van 12 uur.">Yuzpe-methode is de meest gebruikte vorm van urgentie-anticonceptie. Ongeveer 75% van de zwangerschappen kan ermee worden vookomen, mits toegediend binnen 72 uur na een onbeschermde coïtus. Misselijkheid en braken komen echter zeer veel voor (bij ongeveer 50%). Een eerdere studie in Hong Kong toonde aan dat levonorgestrel alléén minstens even effectief was als de Yuzpe-methode, maar veel minder aanleiding gaf tot braken (2,7% versus 22,4%) 1. De studie die hier wordt besproken, onderzoekt op grote schaal de effectiviteit en aanvaardbaarheid van levonorgestrel vergeleken met de Yuzpe-methode.

Bestudeerde populatie

Gezonde vrouwen met regelmatige menses (cycli van 24-42 dagen) met één onbeschermde coïtus minder dan 72 uur voor de behandeling, werden in 21 centra gerekruteerd. Exclusiecriteria waren: borstvoeding en gebruik van hormonale anticonceptie tijdens de huidige cyclus, contra-indicaties voor hormonale contraceptiva of ondui-delijkheid over de datum van de laatste menses. In de studie werden 1.998 vrouwen opgenomen; 997 vrouwen kregen de Yuzpe-methode toegewezen, 1.001 vrouwen kregen levonorgestrel. De uitkomsten van 1.955 vrouwen (979 in de Yuzpe-groep en 976 in de levonorgestrel-groep) konden worden geanalyseerd. De twee onderzoeksgroepen waren homogeen met een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 27,2 en 27,3 jaar.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek in 21 centra van 14 landen.

Iedere vrouw kreeg tweemaal twee tabletten met een interval van 12 uur: ofwel levonorgestrel 0,75 mg plus een placebotablet ofwel twee tabletten met elk 50 mg ethinyloestradiol plus 0,25 mg levonorgestrel. De eerste dosis werd onder toezicht ingenomen, de tweede dosis thuis.

Uitkomstmeting

Ongewenste zwangerschap was de primaire uitkomstmaat. Subgroepanalyse werd gedaan afhankelijk van het interval tussen onbeschermde coïtus en behandeling. Alle vrouwen hielden een dagboek bij met bijwerkingen in de eerste week na behandeling, het optreden van bloedingen en coïtus.

Resultaten

Het zwangerschapscijfer was 1,1% (95% bi 0,6-2,0) in de levonorgestrel-groep en 3,2% (95% bi 2,2-4,5) in de Yuzpe-groep. Het relatieve risico op zwangerschap voor levonorgestrel in vergelijking met de Yuzpe-methode was 0,36 (95% bi 0,18-0,70). Dit relatieve risico bleef gelijk na aanpassing van de resultaten per behandelingscentrum, dag in de cyclus waarop coïtus plaatsvond, leeftijd van de vrouw, bmi of reden voor verzoek om urgentie-anticonceptie. De proportie van voorkomen zwangerschappen (vergeleken met het te verwachten aantal zwangerschappen zonder behandeling) was 85% (95% bi 74-93) met levonorgestrel en 57% (95% bi 39-71) met de Yuzpe-methode. Misselijkheid (23,1% versus 50,5%) en braken (5,6% versus 18,8%) kwamen significant minder voor in de levonorgestrel-groep dan bij vrouwen die met de Yuzpe-methode werden behandeld (p < 0,01). De doeltreffendheid van beide behandelingsmethoden nam af naarmate het interval tussen onbeschermde coïtus en behandeling toenam (p = 0,01). De auteurs concluderen dat behandeling met 0,75 mg levonorgestrel effectiever is en beter wordt verdragen dan de standaardmethode van urgentie-anticonceptie.

Bespreking

In een eerste gerandomiseerde studie van Ho en Kwan in 1993 werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen het aantal ongewenste zwangerschappen met de Yuzpe-methode (2,7%) en de levonorgestrel-methode (2,4%) 1. De who Task Force nam het initiatief voor deze nieuwe multicenterstudie.

In beide studies werd dezelfde onderzoekspopulatie bestudeerd, namelijk jonge vrouwen met een regelmatige cyclus, die geen anticonceptie of andere medicatie gebruikten en die geen borstvoeding gaven. Er waren wel twee verschilpunten. Ten eerste was de studie van Ho en Kwan beperkt tot één omschreven populatiegroep, terwijl aan de who Task Force-studie verschillende centra over de hele wereld deelnamen. Dit kan mogelijk aanleiding geven tot verschillen in de wijze waarop vrouwen werden voorgelicht en dus ook in de therapietrouw.

Ten tweede werden in de studie van Ho en Kwan vrouwen geselecteerd die zich 48 uur post-coïtus aanmeldden, terwijl in de who Task Force-studie vrouwen tot 72 uur na de coïtus in de studie werden opgenomen. Uit de resultaten blijkt echter na stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">stratificatie van het moment van inname (namelijk binnen 24 uur, 25-48 uur en 49-72 uur na een onbeschermde coïtus) dat de levonorgestrel-methode steeds significant beter scoort. De levonorgestrel-methode verdient daarom de voorkeur boven de Yuzpe-methode, zowel wat de werkzaamheid betreft als het gering aantal nevenwerkingen. Contra-indicaties zoals arteriële en veneuze trombose in de voorgeschiedenis zijn niet van toepassing bij de levonorgestrel-methode.

Een zwak punt in beide studies houdt rechtstreeks verband met de therapietrouw. Er is geen objectieve controle of de vrouwen de tweede dosis na 12 uur wel hebben genomen. Ze hebben dit enkel beweerd. Aangezien de Yuzpe-methode meer nevenwerkingen heeft, is de kans groter dat meer vrouwen in deze groep omwille hiervan hun tweede dosis niet meer hebben genomen. Dit is een bijkomende reden om voor de levonorgestrel-methode te kiezen.

Glasier geeft een overzicht van alle gebruikte urgentie-anticonceptiemiddelen. In de conclusie stelt ze dat de Yuzpe-methode wereldwijd nog steeds de meest gebruikte methode is, maar dat het anti-progestageen mifepristone, toegediend binnen de 72 uur na de coïtus, nog efficiënter (100%) zou zijn 2. Mifepristone verhindert zowel de ovulatie als de inplanting. Ethisch komen we hier echter op een delicaat punt. Daar waar het gebruik van de Yuzpe- en levonorgestrel-methodes nog kan worden verdedigd bij de tegenstanders van abortus, ligt dit veel moeilijker voor mifepristone 3. De twee eerste methodes verhinderen of vertragen alleen de ovulatie en zijn bijgevolg geen vorm van abortus, terwijl mifepristone wel degelijk een vroege abortus inleidt. Dit ethisch debat is één van de redenen dat de morning-afterpil nog niet wereldwijd verkrijgbaar is. In de Verenigde Staten is ze nog steeds niet door de fda (Food and Drugs Administration) goedgekeurd en de farmaceutische industrie heeft er daarom niet zoveel belang bij om hierin te investeren. Een goede urgentie-anticonceptie zou echter heel wat abortussen kunnen vermijden.

Uit onderzoek blijkt dat de kennis over het bestaan en het juiste gebruik van de urgentie-anticonceptie bij vrouwen en zeker ook bij adolescenten slecht is 4-6. Het is een belangrijke taak voor de hulpverlener om goede informatie te geven over urgentie-anticonceptie, maar ook om de toegankelijkheid tot het middel te vergemakkelijken. De belangrijkste doelgroep zijn de jongeren, aangezien zij steeds vroeger seksueel actief zijn en nog steeds veel risico nemen. Ongeveer een derde neemt bij het eerste seksueel contact geen voorzorgen. Het verspreiden van folders samen met goed gedoseerde mondelinge informatie is de beste voorlichtingsmethode 4.

Het grote praktische probleem blijft echter de beschikbaarheid van levonorgestrel. In België, evenals in vele andere landen, is levonorgestrel noch als specialiteit in de aangepaste dosis noch als generisch product beschikbaar. In de praktijk zou je de patiënte tweemaal 25 tabletten levonorgestrel van 0,030 mg moeten geven. Dit is niet haalbaar vanuit het oogpunt van therapietrouw. Voorlopig blijft het dus behelpen met tweemaal twee tabletten van een combinatiepreparaat oestradiol en levonorgestrel ("2x2 methode") 7, want zelfs het gecommercialiseerde product, gebruikt bij de Yuzpe-methode, is niet in een aangepaste verpakking in België op de markt.

Aanbeveling voor de praktijk

De levonorgestrel-methode zal de nieuwe standaard voor urgentie-anticonceptie worden. In België blijft de Yuzpe-methode echter nog steeds standaard, aangezien levonorgestrel hier (nog) niet beschikbaar is. Men start liefst zo vroeg mogelijk (best binnen de 24 uur post-coïtaal) met de behandeling. Deze bestaat uit onmiddellijk twee dragees Duoluton® of Neogynon® of Stederil-d® en 12 uur later nogmaals twee dragees. Onbeschermde coïtus in het vervolg van de cyclus wordt ten stelligste afgeraden.

De redactie

1. Ho PC, Kwan MS. A prospective randomised comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception. Hum Reprod 1993;8:389-92.
2. Glasier A. Emergency postcoital contraception. N Engl J Med 1992;327:1041-4.
3. Grimes D. Emergency contraception – Expanding opportunities for primary prevention. N Engl J Med 1997;337:1078-9.
4. Smith L, Whitfield M. Women’s knowledge of taking oral contraceptive pills correctly and of emergency contraception: effect of providing information leaflets in general practice. Br J Gen Pract 1995;45:409-14.
5. Delbano S, Mauldon J, Smith M. Little knowledge and limited practice: Emergency contraceptive pills, the public, and the obstetrician-gynaecologist. Obst Gyn 1997;89:1006-11.
6. Graham A, Green L, Glasier A. Teenagers knowledge of emergency contraception: questionnaire survey in south east Scotland. BMJ 1996;312:1567-9.
7. Sips AJ, Beijderweller L, Kardolus GJ, et al. Nhg-standaard Hormonale anticonceptie (eerste herziening). Huisarts Wet 1998;41:385-94.