Samenvatting

Bestudeerde populatie

De studie werd uitgevoerd in 26 landen (Europa, Noord- en Zuid-Amerika en Azië) en omvatte 18.790 hypertensiepatiënten in de leeftijd 50-80 jaar met een diastolische bloeddruk tussen 100 mm Hg en 115 mm Hg. De gemiddelde duur van follow-up was 3,8 jaar. In totaal konden 71.051 follow-up periode kunnen meestal niet alle onderzochte personen even lang worden geobserveerd. Om rekening te houden met de variërende observatieperioden wordt gebruik gemaakt van patiëntjaren of persoonjaren bij het berekenen van incidentiecijfers. Het aantal patiëntjaren of persoonjaren is de som van de observatieduur (deelname aan het onderzoek) van alle afzonderlijke deelnemende personen.">patiëntjaren worden geanalyseerd.

Onderzoeksopzet

Prospectief, gerandomiseerd, open onderzoek met blinde uitkomst evaluatie.

De patiënten werden aselect ingedeeld in een groep met diastolische bloeddrukstreefwaarden van respectievelijk ­ 90 mm Hg (6.264 patiënten), ­ 85 mg Hg (6.264 patiënten) of ­ 80 mg Hg (6.262 patiënten). De patiënten kregen tevens dubbelblind 75 mg aspirine (9.399 patiënten) of een placebo (9.391 patiënten) toegediend. Alle patiënten werden behandeld met de langwerkende calciumantagonist felodipine (Plendil® of Renedil®) 5 mg eenmaal daags. Om de streefwaarde te bereiken werd zo nodig in vier stappen aanvullende medicatie toegediend: ace-remmers of b-blokkers bij stap twee, dosis verhoging van felodipine (10 mg éénmaal daags) bij stap drie en verdubbelen van de ace-remmer of b-blokker bij stap vier, eventueel aangevuld met een diureticum in stap vijf.

Uitkomstmeting

De bloeddruk werd gemeten met een oscillometrische semi-automatische bloeddrukmeter driemaal na een rustperiode van vijf minuten. De metingen werden verricht vóór de toewijzing in een groep, bij toewijzing, na drie en zes maanden en daarna tweemaal per jaar.

Resultaten

De laagste incidentie van belangrijke cardiovasculaire complicaties (myocardinfarct, cva en andere cardiovasculaire mortaliteit) werd vastgesteld bij een diastolische bloeddruk van 82,6 mm Hg. Het laagste risico op cardiovasculaire mortaliteit werd gezien bij een diastolische bloedruk van 86,5 mm Hg. Verder verlagen van de bloeddruk gaf geen verhoogd risico op complicaties. Bij patiënten met diabetes mellitus was de cardiovasculaire mortaliteit 51% lager in de groep met streefwaarde ­ 80 mm Hg dan die met streefwaarde ­ 90 mm Hg.

Door toevoegen van aspirine verminderde het risico op cardiovasculaire complicaties met 15% (p=0,03) en het risico op myocardinfarct met 36% (p=0,002). Aspirine had geen effect op het optreden van cva. Er was geen verschil in het optreden van dodelijke bloedingen. Het aantal niet-dodelijke bloedingen was tweemaal hoger in de aspirinegroep dan in de placebogroep (129 versus 70 doden, p<0,001).

Bespreking

Door de gemiddelde bloeddruk te verlagen van 170/105 mm Hg (de gemiddelde waarde van de bloeddruk bij het begin van de studie) tot de optimale bloeddrukwaarden (138/82 mm Hg) kon men ongeveer vier ernstige cardiovasculaire verwikkelingen per 1.000 hypertensiepatiënten per jaar voorkomen.

De methode van deze interventiestudie is prospectief, gerandomiseerd, open, niet placebo-gecontroleerd en met een blinde uitkomstevaluatie. Met de huidige kennis betreffende risico-omkeerbaarheid door middel van medicamenteuze hypertensiebehandeling, is het ethisch niet meer verantwoord om placebo-gecontroleerde trials te organiseren. Welk deel van de aanzienlijke bloeddrukdaling door placebo-effect (meestal, maar niet noodzakelijk, positief) is het effect dat niet verklaard kan worden op basis van een fysiopathologisch model, maar wordt toegeschreven aan andere factoren, zoals het natuurlijk verloop van de klacht of aandoening, de arts-patiënt relatie, of de verwachting (door patiënt, arts of onderzoeker) dat een bepaalde interventie of behandeling effect zal hebben.">placebo-effect wordt veroorzaakt, kan dus niet worden achterhaald.

Het globale lage sterftecijfer (8,3 overlijdens per 1.000 cohortonderzoek alle personen in de onderzoeksgroep gedurende dezelfde periode geobserveerd zijn, kunnen de incidentiecijfers gemakkelijk berekend worden. Echter, bij cohortonderzoeken met een langdurige follow-up periode kunnen meestal niet alle onderzochte personen even lang worden geobserveerd. Om rekening te houden met de variërende observatieperioden wordt gebruik gemaakt van patiëntjaren of persoonjaren bij het berekenen van incidentiecijfers. Het aantal patiëntjaren of persoonjaren is de som van de observatieduur (deelname aan het onderzoek) van alle afzonderlijke deelnemende personen.">patiëntjaren) in deze studie tegenover 12,3 overlijdens per 1.000 patiëntjaren in de meta-analyse van Collins 1 wordt door de auteurs verklaard door de drastische bloeddrukdaling en de nieuwere antihypertensieve medicatie (langwerkende Ca-antagonist als eerste keuze). Dit roept echter ook de vraag op naar de inclusiecriteria, die in dit artikel niet worden vermeld. Van de 755 patiënten die voor deze studie in België zijn gerekruteerd (gemiddelde leeftijd 63,4 jaar), weten we dat er 81% een blanco medische voorgeschiedenis had. Dit komt trouwens goed overeen met de karakteristieken van de totale onderzoekspopulatie. Het betreft dus een relatief gezonde populatie, die waarschijnlijk niet erg representatief is voor de hypertensiepatiënten in de huisartspraktijk.

Tevens moeten wij ons vragen stellen over het gevolgde diagnostische beleid, dat duidelijk afwijkt van de gangbare standaarden (WHO en NHG). De diagnose wordt niet gesteld na langdurige (1 tot 6 maanden) en herhaalde bloeddrukmetingen, maar slechts na éénmaal drie metingen. Hierdoor zijn er onvermijdelijk veel fout-positieve hypertensie-patienten geselecteerd. Een onderzoek van Breuren et al. toont aan dat een diagnose gebaseerd op vier metingen bij 38% van de gevallen een verkeerde classificatie geeft van de diastolische bloeddruk en bij 56% van de systolische bloeddruk 2. Op deze wijze houdt men ook geen rekening met de prevalentie van wittejashypertensie, die kan oplopen tot 60% in een populatie nieuw gediagnostiseerde hypertensieven 3.

De gevolgde behandeling wijkt eveneens sterk af van de standaarden. Hierin wordt uitdrukkelijk gepleit om de behandeling te starten met niet-medicamenteuze maatregelen en pas bij falen de eerstelijnsgeneesmiddelen voor te schrijven (diuretica en/of betablokkers). Wij zouden nog kunnen aanvaarden dat experimenteel nieuwe antihypertensiva worden geprobeerd, maar dan steeds als adjuvans van de niet-medicamenteuze behandelingen. Zo wordt verkeerdelijk de indruk gewekt dat altijd onmiddellijk (nieuwe) medicatie moet worden gebruikt in de behandeling van hoge bloeddruk.

Is met deze studie de controverse rond het bestaan van een J-curve (namelijk het toenemen van het risico bij te sterke daling van de diastolische bloeddruk door medicatie) duidelijker? 4 Omdat de streefgroepen van diastolische bloeddruk (80, 85 en 90 mm Hg) te dicht bij elkaar liggen en er geen gegevens beschikbaar zijn over lagere diastolische bloeddrukgroepen (waarbij het juist interessant wordt omdat hier wezenlijk de cardiale perfusiedruk in het gedrang kan komen), kan met dit onderzoek deze vraag niet worden beantwoord.

Deze vraag wordt beantwoord aan de hand van een dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoeksluik. De incidentie van alle myocardinfarcten daalde met 36%, indien aspirine aan de behandeling werd toegevoegd. Deze aanzienlijke relatieve risicodaling is echter enigszins misleidend, omdat het absolute risico laag is. In onderstaande tabel zijn de resultaten voor het optreden van myocardinfarct weergegeven.

Tabel: Het optreden van myocardinfarct in de hot studie.

Het absolute risico op een myocardinfarct voor de interventiegroep (Ri) en voor de controlegroep (Rc) wordt als volgt berekend:

Ri: 82/9.399 (= 0,009 = 0,9%)

Rc: 127/9.391 (= 0,014 = 1,4%)

Het absolute risicoverschil (arv) bedraagt: 1,4% - 0, 9% = 0,5%. Dit wil zeggen dat door behandeling het absolute risico op een myocardinfarct met 0,5 procent daalt. De gezondheidswinst door behandeling is dus slechts 0,5%, enerzijds omdat men zonder behandeling niet ziek zou zijn geworden en anderzijds omdat men ondanks de behandeling toch ziek kan worden.

Men kan dit ook uitdrukken in "number needed to treat" (NNT) 5. NNT is 1 gedeeld door het absolute risicoverschil (1/arv), in dit geval 1/0,005=200. Er moeten dus 200 personen met aspirine behandeld worden gedurende vier jaar (gemiddelde duur van dit onderzoek) om één myocardinfarct te voorkomen. Daarbij moet men weten dat het risico op een (niet-fatale) bloeding van de tractus digestivus 1 op 134 individuen bedraagt in dezelfde tijdspanne. Hier spreekt men van de "number needed to harm" (number needed to harm geeft aan hoeveel behandelde personen aanleiding geven tot één negatieve uitkomst (een schadelijke nevenwerking of dood) ten gevolge van een interventie. NNH = 1 / ARI(%) van de negatieve uitkomst * 100">NNH), met andere woorden hoeveel behandelde personen aanleiding geven tot één bloeding van de tractus digestivus.

De onderzoekers vermelden in hun artikel de relatieve risicodaling. Deze is gelijk aan Rv/Rc = 0,005/0,014 = 0,36 of 36%.

Conclusie

Ondanks medicamenteuze therapie blijken veel hypertensiepatiënten nog een hoge bloeddruk te houden 6. Deze belangrijke grootschalige studie toont aan dat met een goede behandeling de bloeddruk kan dalen.

Enkele tekortkomingen van de studie moeten echter worden vermeld. De representativiteit van de onderzoekspopulatie is niet optimaal, er zijn geen gegevens over diastolische bloeddrukwaarden lager dan 80 mm Hg en er zijn geen gegevens over hoogbejaarde patiënten. In de studie werden de conventionele bloeddrukbepalingen niet gecontroleerd met behulp van ambulante monitoring of thuismeting, zodat het effect van wittejashypertensie en het voorkomen van periodes met lage of hoge bloeddruk niet bekend zijn.

Aanbeveling voor de praktijk

Alhoewel ook in deze interventiestudie de absolute vermindering van mortaliteit en morbiditeit door hypertensiebehandeling eerder klein is, moet hypertensie toch worden behandeld. De conventioneel gemeten streefbloeddruk bij de behandeling van ongecompliceerde hypertensiepatiënten zou 138/82 mm Hg kunnen bedragen. "Een halve behandeling is geen behandeling" is de belangrijkste boodschap van deze studie.

Indien de huisarts tot de toevoeging van 75 mg aspirine besluit, mag dit enkel gebeuren bij patiënten wiens bloeddruk onder controle is. Naast het verrekenen van de extra kostprijs van deze (preventieve) behandeling, moet men ook steeds bedacht zijn op de toegenomen kans op (niet-fatale) gastro-intestinale bloedingen.

 De redactie

1. Collins R, Peto R, Mac Mahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease–part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38.
2. Brueren M, Petri M, Schouten M, Van Weel C, Van Ree J. Are four duplicate remeasurements sufficient for diagnosing mild hypertension? J Hum Hypertens 1996;10:349-52.
3. Hoegholm A, Kristensen KS, Madsen NH, Svendsen TL. White coat hypertension diagnosed by 24-h ambulatory monitoring. Examination of 159 newly diagnosed hypertensive patients. Am J Hypertens 1992;5:64-70.
4. Fletcher AE, Bulpitt CJ. How far should blood pressure be lowered. N Engl J Med 1992;326:251-4.
5. Sacket D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Is this evidence about a treatment important? In: Evidence Based Medicine. New York: Churchill Livingstone, 1997.
6. Mancia G, Sega R, Milesi C, Cesana C, Zanchetti A. Blood pressure control in the hypertensive population. Lancet 1997;349:454-7.