Een zwarte zomer voor richtlijnen

In de zomer van 2013 verschenen verschillende publicaties die de integriteit van sommige richtlijnen fel in het gedrang brachten.

Onderzoekers uit Michigan evalueerden de betrouwbaarheid van 122 oncologische klinische praktijkrichtlijnen (en 47 consensusverklaringen) gepubliceerd tussen 2005 en 2010 (1). De auteurs onderzochten of de richtlijnen over long-, borst-, prostaat- en colorectale kanker in overeenstemming waren met de standaard voor richtlijnontwikkeling van het Institute of Medicine (V.S.). Ze stelden vast dat 94 internationale en 75 Amerikaanse richtlijnen, dus de grote meederheid, niet voldoen aan de criteria voor ‘betrouwbare’ richtlijnen.

De Amerikaanse Endocrine Society gebruikt sedert 2005 het GRADE-systeem voor de ontwikkeling van richtlijnen. Een internationale auteursgroep onderzocht in hoeverre sterke aanbevelingen in deze klinische praktijkrichtlijnen gebaseerd waren op een zwak of zeer zwak niveau van bewijskracht (2). Volgens GRADE gebeurt dit best alleen maar uitzonderlijk en is een goede argumentatie wenselijk. De auteurs vonden 357 sterke aanbevelingen (58%) en 121 (59%) van deze sterke aanbevelingen waren gebaseerd op zwakke of zeer zwakke evidentie. Bij iets meer dan één vierde was dit niet beargumenteerd.

Belangenconflicten in klinische praktijkrichtlijnen

Choudhry et al. publiceerden in 2002 een onderzoek waarin ze de relatie onderzochten van richtlijnauteurs (Noord-Amerika en Europa, 37 verschillende richtlijnen) met de farmaceutische industrie (3). De respons op het onderzoek was laag, maar 87% van de auteurs had op één of andere manier interactie met de farmaceutische industrie. Het ging hier over ontvangen onderzoeksgelden, vergoedingen voor consultancy of voordrachten, en terugbetaling van diverse kosten. Een editoriaal in de JAMA (2009) stelt dat richtlijnen vaak een marketinginstrument geworden zijn voor fabrikanten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen (4).

Als gevolg hiervan hebben bepaalde beroepsorganisaties een striktere reglementering van de belangenconflicten opgesteld. Zo ontwikkelde het uitvoerend comité van de American College of Chest Physicians bijvoorbeeld een strategie met 3 innoverende aspecten (5). In de eerste plaats zijn de intellectuele en de financiële conflicten even belangrijk en moeten er voor beide duidelijke criteria opgesteld worden. Vervolgens stelt dit comité voor dat een methodoloog zonder belangenconflicten de hoofdverantwoordelijke is voor elk hoofdstuk. Ten slotte kunnen experten met belangrijke financiële of intellectuele belangenconflicten wetenschappelijke gegevens verzamelen en interpreteren, maar alleen panelleden zonder belangrijke belangenconflicten kunnen meewerken aan het opstellen van aanbevelingen voor specifieke vragen.

Financiële belangen

De BMJ publiceerde in de late zomer van 2013 een manifest voor klinische richtlijnen dat uiteindelijk bedoeld is om patiënten te beschermen tegen alle vormen van financiële belangenconflicten (6). De auteurs gaan ervan uit dat richtlijnen met financiële belangenconflicten voor de patiënt zeer negatieve gevolgen kunnen hebben. In dergelijke richtlijnen is niet het belang van de patiënt maar eerder het particuliere belang of een bepaalde ideologie primordiaal. De auteurs stelden een Guideline Panel Review (GPR) op, een manifest waarmee auteurs van klinische richtlijnen de betrouwbaarheid van hun richtlijn kunnen aantonen. Daarnaast is dit manifest ook belangrijk voor gebruikers van richtlijnen. De lijst bevat 8 “rode vlaggen” die elk op zich aanzetten om een kritische houding aan te nemen tegenover de inhoud van een richtlijn (en van medische tijdschriften in het algemeen).

Rode vlaggen voor de evaluatie van de betrouwbaarheid van richtlijnen:

• de sponsor is een beroepsorganisatie die een substantiële financiële steun ontvangt van de industrie
• de sponsor is een privébedrijf, is niet aangegeven, of de financiering is niet transparant weergegeven
• de voorzitter(s) van het panel heeft (hebben) financiële conflicten*
• verschillende panelleden hebben een financieel conflict*
• vermoeden van selectie van panelleden met een eenzijdig wetenschappelijk standpunt, waardoor de inhoud van een aanbeveling over een controversieel onderwerp vrijwel vastligt (zie verder in de tekst).
• geen of weinig betrokkenheid van een expert in methodologie voor de evaluatie van de bewijskracht
• geen externe review
• geen betrokkenheid van experten die geen arts zijn, van patiëntenvertegenwoordigers en van belanghebbenden uit de gemeenschap.

* incl. financiële relatie met een privaat gezondheidszorgbedrijf en/of omstandigheden waarin iemands klinische praktijk of specialiteit afhangt van testen of interventies die aan bod komen in de richtlijn.

De auteurs van dit manifest evalueerden aan de hand van hun rode vlaggenlijst verschillende klinische praktijkrichtlijnen over prostaatkankerscreening met PSA, behandeling van hypercholesterolemie, behandeling van CVA met alteplase, behandeling van depressie bij volwassenen en coronaire revascularisatie. Al deze richtlijnen kregen heel wat rode vlaggen voor belangenconflicten. De bezorgdheid van de auteurs gaat vooral naar de keuze van panelleden. Uit een vroeger onderzoek bleek dat 71% van de voorzitters en 90,5% van de ondervoorzitters van een panel financiële conflicten had (6). Het zijn vaak deze personen die de panelleden selecteren en kiezen, en dus op die manier ‘kritische’ personen kunnen uitsluiten.

Dit manifest is een bijkomende aanmoediging om de literatuur die we in handen krijgen (van klinische studie tot praktijkrichtlijn of medisch tijdschrift) kritisch te lezen.

Referenties

1. Reames BN, Krell RW, Ponto SN, Wong SL. Critical evaluation of oncology clinical practice guidelines. J Clin Oncol 2013;31:2563-8.
2. Brito JP, Domecq JP, Murad MH, et al. The Endocrine Society guidelines: when the confidence cart goes before the evidence horse. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3246-52.
3. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002;6;287:612-7.
4. Shaneyfelt TM, Centor RM. Reassessment of clinical practice guidelines: go gently into that good night. [Editorial] JAMA 2009;301:868-9.
5. Guyatt G, Akl EA, Hirsh J, et al. The vexing problem of guidelines and conflict of interest: a potential solution. Ann Intern Med 2010;152:738-41.
6. Lenzer J, Hoffman J, Furberg C, et al. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ 2013;347:f5535.