Achtergrond

Elk middel dat de achteruitgang van de cognitieve functies kan vertragen is een belangrijke aanwinst voor de volksgezondheid. Er is geen winst vastgesteld met de cholinesteraseremmers donepezil, rivastigmine (1), memantine en galantamine, en evenmin met rofecoxib, piracetam en vitamine E (2). Observationele studies suggereren dat fysieke activiteit de achteruitgang van de cognitieve functies vertraagt (3), maar goede gerandomiseerde studies hierover ontbreken.

Samenvatting van de studie

Bestudeerde populatie

• ouderen met zelfgerapporteerde geheugenproblemen die nog niet voldeden aan de criteria voor dementie; >50 jaar; gemiddeld 68 jaar; de helft mannen; 25% ex-rokers; 1,2% actieve rokers; 24,7% in de interventiegroep versus 30,6% in de controlegroep met voldoende beweging (>70 000 stappen/week)
• exclusie: dementie (volgens ICD-10 criteria, MMSE<24, Clinical Dementia Rating Scale ≥1), klinisch relevante depressie, alcoholconsumptie >4 eenheden/dag, chronische psychiatrische aandoeningen (schizofrenie), gemetastaseerde kanker, ernstig hartfalen, ernstige gevoelsstoornissen en Engels onkundig.

Onderzoeksopzet

• gerandomiseerde, gecontroleerde studie met blindering van de effectbeoordelaars
• interventie: programma gedurende zes maanden voor de bevordering van de fysieke activiteit (voornamelijk wandelen drie maal 50 minuten per week) + aanmoediging van gedragsverandering via telefoon + achtergrondinformatie over de rol van voeding, roken en alcohol op het geheugen (n=85)
• controle: achtergrondinformatie (zonder informatie over de rol van fysieke activiteit) en gewone zorg (n=85)
• studieduur: achttien maanden met follow-up op zes (einde van de interventie), twaalf en achttien maanden
• intention to treat analyse.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: verandering van de ADAS-cog-schaal (range 0-70)
• secundaire uitkomstmaten: bijkomende geheugentesten, dementie- en depressieschalen, levenskwaliteit
• bepaling van de fysieke activiteit op basis van CHAMPS-vragenlijst en pedometer.

Resultaten

• gemiddelde fysieke activiteit: na zes maanden was er een verschil van 9 000 stappen/week in het voordeel van de interventiegroep, na achttien maanden (één jaar na het beëindigen van de interventie) daalde het verschil tot 6 000 stappen/week; 78,2% van de deelnemers hield zich aan de voorgeschreven fysieke inspanning tijdens de interventie
• primaire uitkomstmaat: gemiddelde winst op ADAS-cog:
  • na zes maanden:
    -0,26 (95% BI van -0,89 tot 0,54) in de interventie- versus 1,04 (95% BI van 0,32 tot 1,82) in de controlegroep
  • na achttien maanden:
    -0,73 (95% BI van -1,27 tot 0,03) in de interventie- versus -0,04 (95% BI van -0,46 tot 0,88) in de controlegroep (p=0,04 voor het verschil in winst tussen beide groepen, zowel na zes als na achttien maanden)
• secundaire uitkomstmaten: levenskwaliteit: na 18 maanden was er in beide groepen (zonder verschil tussen de groepen) een verbetering op het fysieke vlak en een achteruitgang op het psychische vlak, ten opzichte van de beginwaarden.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat bij ouderen met subjectieve geheugenproblemen, een programma van zes maanden om de fysieke activiteit te bevorderen, na achttien maanden leidt tot een bescheiden verbetering van de cognitie.

Financiering

National Health and Medical Research Council van Australië

Belangenvermenging

Geen vermeld

Bespreking van de studie

Methodologische beschouwingen

Deze RCT is goed uitgevoerd ondanks de moeilijkheden eigen aan dit soort onderzoek: vage diagnose en inclusiecriteria, moeilijk te blinderen, complexe interventie. Over de definitie van milde cognitieve achteruitgang (MCI) bestaat geen consensus en ook de gebruikte meetinstrumenten zijn sterk verschillend naargelang de studie (1). In deze studie werd gesteld dat deelnemers met een score ≤1,5 SD van de gemiddelde score voor hun leeftijd en geslacht op de ‘Cognitive Battery of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease’ aan milde cognitieve stoornissen leden. Dit instrument werd echter niet verder als primaire uitkomstmaat gehanteerd. De onderzoekers die de cognitietesten moesten afnemen (de effectbeoordelaars) waren blind voor de interventie. De fysieke activiteit werd door de niet-geblindeerde deelnemers zelf gemeten. Om informatiebias te beperken, gebruikten de auteurs hiervoor verschillende meetinstrumenten, namelijk de CHAMPS-vragenlijst en de registratie via pedometer (stappenteller). De onderzoekers includeerden relatief jonge gezonde en gemotiveerde vrijwilligers zonder depressieve symptomen terwijl deze symptomen vaak voorkomen bij milde cognitieve achteruitgang. Dit betekent dat de onderzoeksgroep niet representatief is voor alle ouderen met geheugenstoornissen. Ook de powerberekening klopte niet: men ging uit van een achteruitgang in de controlegroep van minstens zes punten per jaar op de ADAS-cog-schaal. Na twaalf maanden was de achteruitgang hier slechts 0,04 punten. Deze studie had eveneens te weinig power om de evolutie naar dementie te beoordelen. Het onderzoek vond plaats in één centrum, wat de extrapolatie van de resultaten bemoeilijkt.

Interpretatie van de resultaten

De winst was dus klein en klinisch niet relevant. Bovendien was de interventie gebaseerd op een specifiek model van gedragsverandering. Het ging namelijk om een individueel uitgewerkt bewegingsprogramma, met frequente feedback over vooruitgang en met nadruk op de voordelen verbonden aan fysieke activiteit. Hierdoor is extrapolatie naar de dagdagelijkse praktijk moeilijk te realiseren. In een nadien verschenen RCT (2008) van van Uffelen et al. (4) bij 152 ouderen met milde cognitieve achteruitgang, had twee maal per week stappen geen effect op de cognitieve functies. De auteurs van een Cochrane review (5) concluderen dat er wel evidentie bestaat voor een gunstig effect van aërobe fysieke inspanningen. Ze resulteren in een verbetering van de cardiorespiratoire fitheid en de cognitieve functies van gezonde ouderen, vooral de motorische functie, cognitieve snelheid, auditieve en visuele aandacht. Het is niet gekend of bepaalde subgroepen meer baat hebben bij fysieke activiteit of welke fysieke inspanning (al of niet aëroob, duur, intensiteit en frequentie) en gedurende welke periode of vanaf welke leeftijd de beste resultaten oplevert. Fysieke activiteit werkt mogelijks via cardiovasculaire preventie (het voorkomen van micro-herseninfarcten) of via directe neurogene stimulatie (6). Ongewenste effecten werden in deze studie niet vermeld en de studie-uitval (30%) was gelijk verdeeld over de twee groepen. Tenslotte is het jammer dat het effect op de levenskwaliteit van de mantelzorgers niet werd onderzocht.

Voor de praktijk

Het promoten van fysieke activiteit op oudere leeftijd maakt in de eerste plaats deel uit van cardiovasculaire preventie. De preventie en de behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes kunnen ook de cognitieve achteruitgang vertragen (grade B, level 2 volgens de criteria van de Canadian Task Force on Preventive Health Care)(7).

Fysieke activiteiten hebben ook een gunstig effect op andere aandoeningen zoals depressie en diabetes. Ze zijn nuttig bij valpreventie en verbeteren levenskwaliteit en functionele stoornissen. Promotie voor méér fysieke activiteiten is dan ook de moeite waard bij jong en oud (6).

Besluit

Deze studie toont aan dat fysieke activiteit bij ouderen met milde cognitieve stoornissen een gering en klinisch niet relevant effect heeft op de cognitieve achteruitgang. Fysieke activiteit biedt tal van andere voordelen voor deze leeftijdsgroep.

Referenties

1. Vermeire E, Kan rivastigmine de ziekte van Alzheimer voorkomen? Minerva 2008;7(2):26-7.
2. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al; Alzheimer's Disease Cooperative Study Group. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005;352: 2379-88.
3. Larson EB, Wang L, Bowen JD, et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med 2006;144:73-81.
4. van Uffelen JG, Chinapaw MJ, van Mechelen W, Hopman-Rock M. Walking or vitamin B for cognition in older adults with mild cognitive impairment? A randomised controlled trial. Br J Sports Med 2008;42:344-51.
5. Angevaren M, Aufdemkampe G, Verhaar HJ, et al. Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 3.
6. Larson EB. Physical activity for older adults at risk for Alzheimer disease. JAMA 2008;300:1077-9.
7. Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. CMAJ 2008;178:1273-85.