Samenvatting

Achtergrond

Risicofactoren zoals familiale voorgeschiedenis van borstkanker, vroege menarche of late menopauze, nullipariteit en het niet geven van borstvoeding zijn eerder geassocieerd met een verhoogd risico van borstkanker. De Wereldgezondheidsorganisatie classificeerde recent zowel orale contraceptiva (OC) als hormonale substitutietherapie (HST) als groep 1 carcinogenen bij borstkanker.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

MEDLINE (Pubmed)

literatuurlijsten van studies en meta-analyses.

Geselecteerde studies

• 34 case-control studies gepubliceerd in of na 1980
• premenopauzale vrouwen of vrouwen jonger dan 50 jaar
• gebruik van hormonale contraceptie gedurende >6 maanden vόόr de eerste zwangerschap
• 14 studies zijn uitgevoerd in het ziekenhuis.

Bestudeerde populatie

• inclusie: 18 105 patiënten met borstkanker vergeleken met 27 343 vrouwen zonder borstkanker
• leeftijd bij inclusie varieerde van 20-34 tot <50 jaar
• vrouwen afkomstig uit verschillende landen in Amerika, Europa en Azië.

Uitkomstmeting

Het verband tussen optreden van borstkanker en gebruik van orale contraceptiva

Resultaten

• globaal ging gebruik van OC gepaard met een verhoogd risico van borstkanker: gepoolde OR 1,19 (95% BI 1,09 tot 1,29)
• OR voor nullipara die ooit OC gebruikten 1,24 (0,92 tot 1,67)
• OR voor nullipara die meer dan vier jaar OC gebruikten 1,29 (0,85 tot 1,96)
• OR voor primi- en multipara die ooit OC gebruikten 1,29 (1,20 tot 1,40)
• OR voor primi- en multipara die OC gebruikten vóór de eerste zwangerschap 1,44 (1,28 tot 1,62)
• OR voor primi- en multipara die OC gebruikten gedurende minstens vier jaar vóór de eerste zwangerschap 1,52 (1,26 tot 1,82)
• OR voor primi- en multipara die OC gebruikten na de eerste zwangerschap 1,15 (1,06 tot 1,26).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het gebruik van orale contraceptiva gepaard gaat met een verhoogd risico van borstkanker, vooral bij gebruik vóór de eerste zwangerschap bij primi- en multipara vrouwen.

Financiering

National Institutes of Health

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologie

De auteurs van deze meta-analyse gebruikten een juiste zoekstrategie, waarbij alle publicaties werden geanalyseerd door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar. Opvallend is dat zij slechts drie recente case-control studies vonden in de laatste tien jaar. De extractie van de gegevens gebeurde volgens een vooraf opgestelde checklist, maar er is geen vermelding van de interrater variabiliteit. Bovendien is er geen kwaliteitsanalyse gebeurd van de oorspronkelijke studies. Er bestaat een duidelijke heterogeniteit tussen de verschillende studies, maar de auteurs kunnen de oorzaak hiervan niet achterhalen. Hierdoor kan het reële effect wel overschat zijn.

Zoals ook James (1) in een reactie op het artikel opmerkt, houden de auteurs geen rekening met mogelijke confounders. Het vroegtijdige gebruik van orale anticonceptie hangt mogelijk samen met ander risicogedrag zoals roken, ongewenste zwangerschap, enzovoort. De resultaten konden ook niet gecorrigeerd worden voor de dosis van de hormonale preparaten, maar vermoedelijk beïnvloedt dit de uitkomst niet. De meeste vrouwen namen pillen met afnemende dosis oestrogenen, maar dan wel weer met potentieel krachtiger progestagenen. Dit maakt het moeilijk om uit te maken of het optreden van kanker eerder te maken heeft met de hogere dosis oestrogenen of met het type progestageen.

Andere studies en bespreking van de resultaten

Een recent gepubliceerde cohortstudie van de Royal College of General Practitioners volgde vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 29 jaar bij inclusie op tot in de postmenopauze. De auteurs stellen dat dit één van de sterke punten is van hun onderzoek, aangezien op die leeftijd de incidentie van borstkanker het hoogst is (2). Uit deze studie blijkt dat er een statistisch significante daling is van het totale aantal kankers bij pilgebruiksters (gecorrigeerde RR 0,88; 95% BI 0,83 tot 0,94). Voor de meest voorkomende kanker, namelijk borstkanker, was er geen verschil tussen pilgebruiksters en niet-gebruiksters. Gezien de slechtere prognose van premenopauzale borstkanker is het jammer dat de onderzoekers bij hun analyse geen onderscheid maakten tussen pre- en postmenopauzale borstkankers.

Een recente case-control studie van Jernström et al. in Zweden onderzocht de incidentie van borstkanker bij 245 vrouwen jonger dan 40 jaar en sluit daarmee beter aan bij de klinische vraag van de hier besproken meta-analyse. Interessant is dat deze studie wel rekening hield met confounders, zoals familiaal voorkomen van borstkanker, roken en fertiliteit. Bovendien waren er betrouwbare gegevens over het type oraal contraceptivum dat werd gebruikt. De gecorrigeerde OR was 2,10 (95% BI 1,32 tot 3,33) voor vrouwen met OC-gebruik jonger dan 20 jaar en 1,63 (1,02 tot 1,62) voor vrouwen met gebruik vόόr hun eerste zwangerschap. Elk jaar van OC-gebruik vόόr de leeftijd van 20 jaar ging gepaard met een significant verhoogd risico van borstkanker op jonge leeftijd (3). Deze studie bevestigt dus de resultaten van de hier besproken meta-analyse.

Besluit

Deze meta-analyse van case-control studies en ook een recent case-control onderzoek suggereren dat gebruik van orale contraceptiva, vooral op jonge leeftijd (vóór de eerste zwangerschap), gerelateerd is aan een verhoogd risico van premenopauzale borstkanker. Uitgebreid cohortonderzoek bij jonge pilgebruiksters met registratie van het aantal premenopauzale borstkankers is dringend nodig.

Orale anticonceptie blijft een veilige contraceptieve methode, maar voldoende tijd nemen voor een goede counseling en grondig bespreken van de voor- en nadelen van pilgebruik zijn steeds nodig. In de praktijk is een zorgvuldige opvolging van deze jonge vrouwen op gebied van opsporing van borstkanker aangewezen. Over de modaliteiten hiervan is er echter nog geen consensus.

Literatuur

1. James WH. Association between oral contraceptive use and premenopausal breast cancer: mediated by hormonal confounders? Mayo Clin Proc 2007;82:385.
2. Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. BMJ 2007;335:651-4.
3. Jernström H, Loman N, Johannson OT, et al. Impact of teenage oral contraceptive use in a population-based series of early-onset breast cancer cases who have undergone BRCA mutation testing. Eur J Cancer 2005;41:2312-20.