Samenvatting

Achtergrond

Ondanks bewijzen over matige effectiviteit, hoge placeborespons en ernstige ongewenste effecten, krijgen veel bewoners met dementie in rust- en verzorgingstehuizen (RVT) neuroleptica bij gedragsstoornissen (1). Volgens richtlijnen zijn psychologische en omgevingsinterventies echter eerste keus bij gedragssymptomen en zou het gebruik van medicatie gestaakt moeten worden wanneer symptomen gedurende drie maanden achterwege blijven (2).

Bestudeerde populatie

De auteurs rekruteerden twaalf RVT’s in het V.K., waar ten minste 25% van de bewoners met dementie neuroleptica gebruikte. 349 personen met een mediane leeftijd van 82 jaar en ruim 60% man, werden in de studie opgenomen. Ongeveer 50% gebruikte neuroleptica en 54% andere psychofarmaca.

Onderzoeksopzet

Op clusterniveau gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek. In elk RVT werden de huisartsen door een psychiater geadviseerd om de psychofarmaca van hun bewoners af te bouwen indien zij gedurende drie maanden symptoomvrij waren. In de interventiegroep (zes RVT’s met 181 bewoners) werd daarnaast gedurende tien maanden het personeel twee dagen per week getraind en ondersteund in psychosociale vaardigheden en aanpak van gedragsproblemen. De controlegroep (zes RVT’s met 168 bewoners) kreeg deze training en ondersteuning niet. Bij randomisatie werd gestratificeerd volgens regio en gebruik van neuroleptica.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomsten: aantal patiënten dat neuroleptica kreeg en de gemiddelde dosis ingenomen neuroleptica na twaalf maanden. Secundaire uitkomsten: agitatie, levenskwaliteit, aantal patiënten dat andere psychotrope middelen innam, ongewenste effecten (inclusief gedocumenteerde valpartijen) en incidenten met agressie jegens personeel of andere bewoners. De uitkomstmeting was geblindeerd en de analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Na twaalf maanden was het aantal bewoners dat neuroleptica gebruikte 23% in de interventiegroep versus 42,1% in de controlegroep. De gemiddelde afname in gebruik van neuroleptica in de interventiegroep bedroeg 19,1% (95% BI 0,5 tot 37,7; p=0,04). De gebruikte doses neuroleptica na twaalf maanden waren niet significant verschillend tussen beide groepen. Er werden evenmin significante verschillen gevonden in inname van andere psychotropica, agitatie of agressief gedrag, aantal valpartijen en levenskwaliteit.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het bevorderen van persoonsgerichte zorg en goede werkmethoden bij patiënten met dementie en gedragssymptomen een effectief alternatief is voor neuroleptica.

Financiering

Beurs van de Alzheimer’s Society, gefinancierd door het Community Fund

Belangenvermenging

Twee auteurs verklaarden ooit vergoedingen te hebben gekregen van Janssen, Bristol-Myers Squibb en AstraZeneca.

Bespreking

Methodologische opmerkingen

De auteurs gebruikten een geclusterde onderzoeksopzet. Het feit dat de interventie geen significant effect had op de secundaire uitkomsten kan volgens de auteurs veroorzaakt zijn door problemen bij het veranderen van de zorgcultuur binnen een RVT, waardoor in zo'n kleinschalig onderzoek een effect niet meetbaar is. Het is niet duidelijk wat men precies bedoelt met deze problemen. Uiteindelijk kunnen we het enkel maar betreuren dat ‘levenskwaliteit van patiënten en personeel’ als secundaire en niet als primaire uitkomstmaat werd gebruikt. Het is niet duidelijk waarom de auteurs in hun discussie niet opmerken dat er in beide groepen na twaalf maanden een toename was van gebruik van andere psychofarmaca: van 53% in de controlegroep naar 57% en zelfs van 54% naar 63% in de interventiegroep.

Andere studies

Een drietal andere studies geven bijkomende informatie. In één studie zag men geen significante verslechtering van de gedragssymptomen na afbouw van neuroleptica bij patiënten met dementie (3). Een tweede studie toonde een voordeel van een actieve interventie op gedrag (4), terwijl een meer recente studie weinig effect vaststelde op het gedrag, psychiatrische symptomen of kwaliteit van leven na afbouw van neuroleptica (5). Maar dergelijke studies zijn beperkt door te geringe patiëntenaantallen, korte duur van de afbouwperiode, inadequate blindering en variabiliteit van de uitkomstmaten (6).

Voor de praktijk

De vraag of dit toepasbaar is in België, is bijna academisch. Patiënten met een psychotische aandoening zijn uitgesloten en de opvolging van het medicatiegebruik gebeurde in deze studie door de psychiater. Mowat (6) wijst erop dat de arts gekneld zit tussen de angst dat zijn patiënt een agressieve opstoot zal krijgen en de kans op ernstige ongewenste effecten van neuroleptica bij ouderen, zoals parkinsonisme, motoriekstoornissen, grotere valkans en aftakeling van de cognitie. Bij sommige atypische neuroleptica, zoals risperidon, zou de kans op CVA zelfs toenemen. Uit de meeste studies blijkt dat de afbouw van neuroleptica bij personen met dementie haalbaar is en dat de kans op toename van gedragsstoornissen gering is. Hierbij is het belangrijk om na te gaan of de patiënten vroeger al gedragsstoornissen vertoonden (6). In Minerva pleitten we reeds voor (een geleidelijke) afbouw van neuroleptica bij de meeste, ook niet-demente patiënten (7,8). Een recent rapport toonde nogmaals het hoge verbruik aan van psychofarmaka (o.a. neuroleptica) in Belgische RVT’s9. Huisartsen en CRA’s zouden de stap moeten zetten naar systematisch afbouwen van neuroleptica in RVT’s. Gebruik van het RVT-Formularium (10) evenals meer training van de verpleegkundigen kunnen een eerste stap zijn

Besluit

Uit deze studie blijkt dat training en ondersteuning van het RVT-personeel een hulpmiddel kan zijn bij het afbouwen van neuroleptica bij patiënten met dementie. Uit andere studies blijkt dat het afbouwen van neuroleptica haalbaar is in de praktijk en ook leidt tot een reductie van hinderlijke ongewenste effecten.

1. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA 2005;293:596-608.
2. Howard R, Ballard C, O'Brien J, Burns A; UK and Ireland Group for Optimization of Management in dementia. Guidelines for the management of agitation in dementia. Int J Ger Psychiatr 2001;16:714-7.
3. Rovner BW, Steele CD, Shmuely DS, Folstein MF. A randomized trial of dementia care in nursing homes. J Am Geriatr Soc 1996;44:7-13.
4. Cohen-Mansfield J, Werner P. Management of verbally disruptive behaviors in nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M369-77.
5. Ballard C, O’Brien J, James I, et al. Quality of life for people with dementia living in residential and nursing home care: the impact of performance on activities of daily living, behavioral and psychological symptoms, language skills, and psychotropic drugs. Int Psychogeriatr 2001;13:93-106.
6. Mowat D. Withdrawing neuroleptic treatment from people with dementia, does not result in a significant change to their behaviour, psychiatric symptoms or quality of life. Evid Based Ment Health 2007;5:111.
7. De Meyere M. De nieuwe kleren van de Europese keizer. Minerva 2002;1(8):15-16.
8. Thapa PB, Meador KG, Gideon P. Effects of antipsychotic withdrawal in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1994;42:280-6.
9. Vander Stichele R, Van de Voorde C, Elseviers M, et al. Geneesmiddelengebruik in de Belgische rust-en verzorgingstehuizen. KCE reports, vol. 47 A. Brussel: KCE, 2006.
10. RVT-Formularium 2007. Project Farmaka, Centre Académique de Médecine Générale UCL, Werkgroep Huisartsenformularium OCMW-Gent. www.formularium.be