Samenvatting

Omdat ouderen vatbaarder zijn voor complicaties van influenza en het virus zich gemakkelijker verspreidt in een rusthuis, wordt jaarlijkse griepvaccinatie van de bewoners aanbevolen. Bij ouderen is de immuunrespons echter suboptimaal, vooral bij co-morbiditeit. Eerder toonden twee studies met methodologische tekortkomingen een daling in mortaliteit van de bewoners wanneer ook het rusthuispersoneel werd gevaccineerd (1,2).

In het Verenigd Koninkrijk includeerde men 44 rusthuizen waarin ongeveer 1 700 fulltime en 1 580 parttime personeelsleden instonden voor de verzorging van 2 600 ouderen (gem. leeftijd 83 jaar; 71% vrouw; 36% à 49% zwaar zorgbehoevend). 71 tot 78% van de bewoners was gevaccineerd tegen influenza.

In een op clusterniveau gerandomiseerde gecontroleerde studie werden de rusthuizen in paren gematcht volgens rusthuisgrootte, percentage bewoners met hoge afhankelijkheid en jaarlijkse mortaliteit. Alleen in de interventiegroep (22 rusthuizen) werd influenzavaccinatie voor het personeel aanbevolen en georganiseerd.

Primaire uitkomstmaat: globale mortaliteit bij de bewoners. Secundaire uitkomstmaten: griepachtige aandoeningen, mortaliteit door griepachtige ziekte en gebruik van gezondheidszorg door bewoners (hospitalisatie, consultatie bij huisarts). Een griepachtige aandoening werd gedefinieerd als acute verslechtering van psychisch of fysiek functioneren, met of zonder koorts >37,8°C én met ofwel respiratoire symptomen ofwel een duidelijke verslechtering van bestaande respiratoire symptomen. De uitkomsten werden verzameld door de hoofdverpleegkundige. Ieder gematcht paar rusthuizen werd als een aparte studie beschouwd en met het random effects model werd een gepoold resultaat berekend.

In 2003/2004 had 48,2% van het fulltime en 21,2% van het parttime personeel in de interventierusthuizen zich laten vaccineren tegenover respectievelijk 5,9% en 4% in de controlerusthuizen. Voor 2004/2005 was dit 43,2% van het fulltime en 18,4% van het parttime personeel in de interventiegroep versus respectievelijk 3,5% en 4% in de controlegroep. Tijdens de influenzaperiode van 2003/2004 was de mortaliteit van de bewoners significant lager in de interventie- versus de controlerusthuizen. Er was ook een significant verschil in een aantal secundaire eindpunten tussen de beide groepen (zie tabel).

Tussen de interventie- en controlerusthuizen was er geen significant verschil in primaire en secundaire uitkomstmaten in het influenzaseizoen 2004/2005, noch buiten de griepperiode.

De auteurs besluiten dat tijdens periodes van matige influenza-activiteit, vaccinatie van rusthuispersoneel sterfte, griepachtige aandoeningen en hoger gebruik van gezondheidszorg kan voorkomen.

Financiering

Department of Health, University College of London.

Bespreking

Methodologische bedenkingen

De studieopzet is ingewikkeld, omdat een groepseffect wordt onderzocht. De onderzoekers hebben er alles aan gedaan om vergelijkbare bewonersgroepen te creëren, door via gematchte clusters van rusthuizen te werken en een sterke primaire uitkomst te kiezen. Er is echter onvoldoende bekend over het rusthuispersoneel: leeftijd, al of niet kleine kinderen, vaccinatie van het poets- en administratieve personeel. Bovendien was de vaccinatie vrijwillig. Opvallend was dat parttime personeel zich minder liet vaccineren. Er werd geen placebovaccinatie georganiseerd in de controlerusthuizen. Dit alles kan vooral de secundaire uitkomsten vertekend hebben. Zo moest bijvoorbeeld de hoofdverpleegkundige die niet blind was voor de interventie, de ziektesymptomen interpreteren en benoemen. De diagnose ‘griepaal syndroom’ is subjectief en zeker bij ouderen moeilijk te stellen. In de meta-analyse bleek overigens dat er significante heterogeniteit was in de diagnose van griepachtige syndromen en de huisartsconsulten. Men gebruikte ook geen objectievere virologische uitkomst. De resultaten van de secundaire uitkomsten zijn daarom onbetrouwbaar. Anderzijds is de setting van de studie wel realistisch.

Interpretatie van de resultaten

Ondanks het feit dat in de interventiegroep minder dan de helft van het personeel gevaccineerd werd, is er toch een significant verschil in totale mortaliteit waargenomen tijdens de eerste influenzaperiode. Deze uitkomst is echter niet vrij van bias. Er is bijvoorbeeld een opvallend verschil in hoge zorgbehoefte tussen de interventie- en de controlegroep in 2003/2004: 36,0% versus 41,4%. Dit kan een deel van het verschil in totale mortaliteit verklaren. In plaats van de meta-analysetechniek hadden de onderzoekers beter een multivariate multipele regressieanalyse gedaan, waarmee voor dergelijke verschillen gecorrigeerd kan worden. De mortaliteit kan ook beïnvloed zijn door een verschil in hygiëne. De gevaccineerde verpleegkundigen waren misschien alerter om het overbrengen van infecties te voorkomen. Mogelijk speelde een verschil in beschikbaarheid van personeel een rol, aangezien niet-gevaccineerd personeel meer kans maakte om geveld te worden door griep. In de niet-influenzaperiode die volledig na de griepperiode viel, was er echter geen verschil in mortaliteit.

In het tweede onderzoeksjaar (2004/2005) waren er geen significante verschillen in mortaliteit, mogelijk omdat er slechts een zwakke epidemie plaatsvond en de basisimmuniteit hoog was. Maar het wegvallen van de verschillen in hoge zorgbehoefte in dit jaar (49,4% vs 46,0%) kan dit ook verklaren. Daarnaast kwamen de wilde virussen in de twee onderzoeksjaren niet volledig overeen met de vaccinstammen.

Andere studies en richtlijnen

Een recente Cochrane review (3) besluit op basis van een klein aantal observaties uit twee cluster-RCT’s (1,4), dat vaccinatie van rusthuispersoneel niet werkzaam is tegen influenza (OR 0,86; 95% BI 0;44 tot 1,68) of lage luchtweginfecties (OR 0,70; 95% BI 0,41 tot 1,20), maar wel tegen sterfte ten gevolge van pneumonie (werkzaamheid van het vaccin: 39%; 95% BI 2 tot 62) en algemene sterfte (40%; 95% BI 27 tot 50). Door selectiebias en te klein aantal deelnemers was volgens de reviewers het niveau van bewijskracht zeer laag.

Alle richtlijnen bevelen systematische jaarlijkse influenzavaccinatie van rusthuisbewoners aan. De Amerikaanse (5) en WHO (6)-richtlijnen adviseren om gezondheidspersoneel ook te vaccineren. De NHS (7) overweegt dit op voorwaarde dat er voldoende vaccins zijn. De WVVH-aanbeveling spreekt zich niet uit over preventie in rusthuizen. De Hoge Gezondheidsraad (8) beveelt wel aan om verzorgend personeel te vaccineren. Niettegenstaande deze richtlijnen, is minder dan 25% van het gezondheidspersoneel in Europa gevaccineerd (9).

Besluit

Deze studie stelde tijdens de griepperiode in het eerste onderzoeksjaar een lagere mortaliteit vast in de rusthuizen waar het personeel actief werd aangespoord tot vaccinatie. Methodologische tekortkomingen maken dat de mogelijke winst van griepvaccinatie van rusthuispersoneel op mortaliteit en morbiditeit van de bewoners niet onomstotelijk bewezen is. Het personeel heeft wel persoonlijk voordeel bij vaccinatie. Vaccinatie van de bewoners en hygiënemaatregelen om infectie-overdracht te voorkomen blijven de belangrijkste preventieve acties.

1. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:93-7.
2. Potter CW, Jennings R. Effect of priming on subsequent response to inactivated influenza vaccine. Vaccine 2003;21:940-5.
3. Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3.
4. Potter  J, Stott DJ, Roberts MA, et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997;175:1-6.
5. Smith NM, Bresee JS, Shay DK, et al. Prevention and Control of Influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55:1-42.
6. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005;80:279-87.
7. Prodigy Guidance 2006. Immunizations - Influenza.
8. Advies van de Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen seizoengebonden griep: winterseizoen 2006-2007. Augustus 2006.
9. Burls A, Jordan R, Barton P, et al. Vaccinating healthcare workers against influenza to protect the vulnerable - is it a good use of healthcare resources? A systematic review of the evidence and an economic evaluation. Vaccine 2006;8:4212-21.