Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine
Antirefluxbehandeling bij chronische hoest
Minerva 2007 Volume 6 Nummer 3 Pagina 47 - 49
Zorgberoepen
Duiding van
Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO, et al. Systematic review and meta-analysis of gastro-oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux. BMJ 2006;332:11-7.
Klinische vraag
Wat is het effect van een antirefluxbehandeling bij volwassene en kind met chronische hoest zonder onderliggende aandoening van het ademhalingsstelsel?
Besluit
Uit deze systematische review en meta-analyse van kleinschalige, klinisch sterk heterogene, gerandomiseerde studies kan men besluiten dat een antirefluxbehandeling geen significant effect heeft bij volwassenen en kinderen met chronische niet-specifieke hoest en geassocieerde gastro-oesofageale refluxziekte.
Samenvatting |
| Achtergrond |
| Uit cohortstudies bij volwassenen is gebleken dat gastro-oesophagale refluxziekte (GORD) verantwoordelijk is voor 21 tot 41% van alle gevallen van chronische aspecifieke hoest (1). In sommige richtlijnen over chronische hoest wordt een empirische behandeling voor GORD aanbevolen (2,3). |
| Methode |
| Systematische review en meta-analyse |
| Geraadpleegde bronnen |
| Cochrane Library, MEDLINE en EMBASE, referentielijsten van relevante publicaties en schriftelijk contact met auteurs. |
| Geselecteerde studies |
| Gerandomiseerde, gecontroleerde studies die het effect onderzochten van een antirefluxbehandeling bij volwassenen of kinderen met chronische (>3 weken) aspecifieke hoest (zonder onderliggende aandoening van de luchtwegen). Uiteindelijk werden elf studies geselecteerd, met in totaal 383 patiënten. |
| Bestudeerde populatie |
| Drie studies werden uitgevoerd bij kinderen (n=200), waarvan twee studies bij zuigelingen (≤ 2 jaar). Acht studies werden uitgevoerd bij volwassenen (n=149). Op één studie na werd GORD met verdere diagnostiek bevestigd. |
| Uitkomstmeting |
| Primaire uitkomstmaat: het aantal patiënten dat niet volledig herstelde tijdens de behandeling (‘failure to cure’). Secundaire uitkomstmaten: het aantal patiënten zonder belangrijke verbetering, gemiddeld verschil in hoestfrequentie en in hoestscore op het einde van de studie en aantal ongewenste effecten en complicaties. |
| Resultaten |
| Kinderen |
| Geen van de drie studies bij kinderen toonde een significante invloed van antirefluxbehandeling (ingedikte voeding, conservatieve antirefluxmaatregelen, cisapride en domperidon) op hoesten. |
| Volwassenen. |
| In één placebogecontroleerde, cross-over studie vond men na twee weken behandeling met ranitidine een significante verbetering van de hoestscore. In een studie met vier onderzoeksgroepen (cisapride, placebo, antirefluxdieet en gewoon dieet), was er na vier maanden geen verschil in hoestscore. |
| Vijf placebogecontroleerde studies onderzochten het effect van verschillende PPI’s aan verschillende doses. In één studie werd omeprazol met ranitidine vergeleken. Slechts één studie rapporteerde een significant verschil in verbetering van hoestscore na acht weken behandeling met omeprazol versus placebo. Enkel voor het primaire eindpunt (‘failure to cure’) waren intention-to-treat gegevens van drie studies beschikbaar. Na pooling was de odds ratio 0,24 (95% BI 0,04 tot 1,27) in het voordeel van een behandeling met PPI’s. Voor secundaire eindpunten waren er geen significante verschillen tussen PPI’s en placebo. |
| Conclusie van de auteurs |
| De auteurs besluiten dat PPI’s enkele gunstige effecten hebben bij sommige volwassenen met chronische hoest geassocieerd met GORD. Het effect is minder algemeen dan wat richtlijnen suggereren en de grootte van het effect is onzeker. |
| Financiering |
| Cochrane Child Health Field |
| Belangenvermenging |
| Glaxo betaalde de eerste auteur voor een studie over astma. Een andere auteur is ‘consultant’ voor AstraZeneca en ontving honoraria voor spreekbeurten van AstraZeneca, Wyeth, Pfizer en Boehringer Ingelheim. Een andere auteur ontving honoraria voor spreekbeurten van AstraZeneca. |
Bespreking |
| Methodologische beschouwingen |
| De selectie van de studies, de beoordeling van de methodologische kwaliteit en de data-extractie werden uitgevoerd door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar. De zoektocht leverde elf klinisch zeer heterogene studies op. Ze hanteren zeer verschillende in- en exclusiecriteria. Drie studies onderzochten patiënten met ’symptomatische laryngitis‘ (in één studie had slechts 50% van de deelnemers chronische hoest). GORD werd niet op eenzelfde manier geobjectiveerd. In studies op NKO-diensten waren patiënten met longaandoeningen uitgesloten. Veel verschillende geneesmiddelen werden gebruikt met bovendien verschillende doses en posologie. De hoest werd op een subjectieve manier gemeten. Tenslotte waren vier van de elf studies van slechte methodologische kwaliteit (Jadad score <3) en was het aantal geïncludeerde patiënten in al deze studies <30. |
| Interpretatie van de resultaten |
| In twee post-hoc subgroepanalyses kon men alleen na behandeling met PPI’s een significant groter effect op de hoestscore aantonen. De studie van Kiljander was de enige met een significant resultaat en werd in beide analyses van telkens slechts twee studies geïncludeerd (4). Omwille van de subjectieve, niet-gevalideerde manier waarop hoest gemeten werd, is de klinische relevantie van dit ’positieve effect’ bovendien onmogelijk in te schatten. De resultaten contrasteren met deze van eerder gepubliceerde observationele studies. Daarin zag men een verbetering van 86 tot 100% van de hoest na vier tot zes weken behandeling met PPI’s en/of prokinetica (5,6). Deze discrepantie in het voordeel van niet-gecontroleerde studies kan toegeschreven worden aan een placebo-effect of aan spontaan herstel van de hoest tijdens het verloop van de studie. Te weinig power, verkeerde diagnose (misschien werd niet bij alle geïncludeerde personen de hoest veroorzaakt door GORD) of de hypothese dat hoest ook kan veroorzaakt worden door niet-zure reflux (2,3) (waardoor het effect van zuurremmers niet tot uiting komt) zijn andere mogelijke verklaringen voor het ontbreken van een significant effect in gecontroleerde studies. |
| Andere studies |
| Eén recente RCT bij 146 personen met laryngitis (7) voegde niets toe aan een update van deze systematische review (8). Het gebrek aan valide, placebogecontroleerde RCT’s weerhoudt Europese en Amerikaanse consensusgroepen er niet van om bij personen met chronische hoest een empirische antirefluxbehandeling aan te bevelen. Wanneer op klinische gronden afwijkingen van het ademhalingsstelsel uitgesloten zijn, is objectivering van GORD als mogelijke oorzaak van chronische hoest volgens hen niet nodig. Wanneer het effect van PPI’s en eventueel prokinetica na één tot drie maanden uitblijft zou dit zelfs een indicatie zijn om antirefluxchirurgie te overwegen (2,3). Wetende dat er geen studies bestaan over antirefluxtherapie bij chronische hoest zonder GORD en dat het effect van antirefluxchirurgie bij chronische hoest met GORD nog niet is aangetoond, is het onbegrijpelijk dat dergelijke niet-gevalideerde aanbevelingen het etiket ‘Evidence-Based Clinical Practice Guidelines’ mogen dragen. |
Besluit |
Uit deze systematische review en meta-analyse van kleinschalige, klinisch sterk heterogene, gerandomiseerde studies kan men besluiten dat een antirefluxbehandeling geen significant effect heeft bij volwassenen en kinderen met chronische niet-specifieke hoest en geassocieerde gastro-oesofageale refluxziekte.
|
- Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7.
- Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al; American College of Chest Physicians (ACCP). Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:1S-292S.
- Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al; ERS Task-force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92.
- Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Terho EO. Chronic cough and gastro-oesophageal reflux: a double-blind placebo-controlled study with omeprazole. Eur Respir J 2000;16:633-8.
- Habermann W, Kiesler K, Eherer A, Friedrich G. Short-term therapeutic trial of proton pump inhibitors in suspected extraesophageal reflux. J Voice 2002;16:425-32.
- Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003;123:679-84.
- Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, et al. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope 2006;116:254-60.
- Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 4.
Commentaar
Commentaar