‘Beledigend en ergerlijk’, zo klonken de reacties van Australische oncologen op een artikel van professor Graeme Morgan (1). Morgan deed een literatuuronderzoek naar alle RCT’s bij 22 soorten kankers bij volwassenen waarin de vijfjaarsoverleving enkel wordt toegeschreven aan cytotoxische chemotherapie. Hij concludeerde dat de toename in overleving beperkt was tot 2,1% in de V.S. en 2,3% in Australië. De reacties, beschreven in een editoriaal in de Australian Prescriber, hadden vooral betrekking op deze percentages (2). Volgens de kritiek zou de overleving zeker hoger liggen, tot 5 à 6%. Men onderstreepte dat leukemie, kanker bij kinderen en zeldzame kankers niet waren opgenomen in de analyse. Bovendien zou Morgan geen rekening hebben gehouden met de mening van de patiënt en de toename in levenskwaliteit. Veel patiënten zijn bereid om een zware chemotherapie met belangrijke neveneffecten te aanvaarden, terwijl ze weten dat diezelfde therapie hun leven mogelijk nauwelijks verlengt (wat toch zeer belangrijk kan zijn). Wat is rationeel en wat is irrationeel in die discussie? Hoe te kiezen tussen beide? Uitgaande van welke waarden? De hoop die doet leven, de kracht om te willen leven en niet te sterven, de angst dat de kanker verder zal evolueren zonder chemotherapie of andere kankerbehandeling, de invloed van naasten en andere dimensies beïnvloeden de keuze van de patiënt.

De informatie die artsen en andere zorgverleners aan patiënten geven wanneer zij over hun behandeling moeten beslissen, kan zeer uiteenlopend zijn, wat inhoud (beknopt of gedetailleerd), manier van overbrengen en verstaanbaarheid betreft. Overigens weten we niet of de manier waarop en in welke mate een zorgverlener gelooft in het effect van een behandeling, invloed heeft op zijn patiënt. Wat kunnen we zeggen over zijn gevoel van macht of onmacht, over zijn verlies aan vertrouwen in een effect, over zijn verwachtingen betreffende het leven van zijn patiënt of zijn eigen leven? Momenteel is beslissen nog moeilijker geworden. Nieuwe chemotherapieën kunnen in vergelijking met oudere behandelingen leiden tot een statistisch betere overleving en/of een betere levenskwaliteit tijdens de behandeling, maar ze kunnen ook enkele, soms dodelijke risico’s inhouden. Zoals voor elke behandeling maken we ook hiervoor de balans op tussen de voordelen en de ongewenste effecten van de medicatie. De nieuwere producten zijn ook steeds duurder, net als andere kankerbehandelingen (zoals monoclonale antilichamen). Enerzijds is het ethisch niet acceptabel om die behandelingen slechts voor te behouden voor wie voldoende financiële middelen heeft. Anderzijds is het binnen de beschikbare budgetten sociaal onmogelijk om alle nieuwe behandelingen terug te betalen volgens de vraagprijs van de fabrikant. Op die manier belanden wij in een situatie waarin de patiënt (en zijn omgeving), die de behandeling kent en ziet als enige hoop op overleven, zich voelt alsof de maatschappij hem dat laatste sprankje hoop ontzegt. Een forse verlaging van de prijs zou terugbetaling gemakkelijker kunnen maken, maar het groeiende aantal producten heeft zelf ook een financiële limiet. Sommigen pleiten ervoor dat de firma’s hun prijzen verlagen, anderen pleiten voor een toename van de budgetten. Dezelfde redenering zou men kunnen maken voor veel andere ziekten, waarbij de inzet minder scherp ‘leven of dood’ is. Achter dit debat schuilt echter een veel fundamentelere kwestie, die tevens voorafgaat aan het budgettaire debat. Kunnen we lijden, angst voor aftakeling en de dood steeds maar verder voor ons uit blijven schuiven? Dat is vooral een ethische discussie, die onder andere gaat over ‘equity’ (een evenredige verdeling van de middelen) en een rechtvaardige verdeling van de zorg. Een discussie die met alle betrokken partijen gevoerd moet worden: politieke verantwoordelijken, bewakers van het budget, zorgverleners, wetenschappelijk experten, vertegenwoordigers van patiënten en ethici. De beslissingen die in de komende jaren genomen zullen worden, zullen zowel patiënten als zorgverleners als de hele maatschappij aanbelangen. Een ethisch debat daarover kunnen we niet uit de weg gaan en artsen moeten daar actief aan deelnemen. Wij pleiten ervoor dat dit debat transparant gevoerd kan worden en niet beperkt wordt tot een budgettaire afweging.

P. Chevalier

1. Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol 2004;16:549-60.
2. Segelov E. The emperor’s new clothes – can chemotherapy survive? Australian Prescriber 2006;29:2.