Samenvatting

Achtergrond

Alhoewel we in gezaghebbende bronnen richtlijnen vinden over thuisbloeddrukmeting door de patiënt (1) en deze methode door sommige guidelines (2,3) wordt aanbevolen, is de meerwaarde ervan op bloeddrukcontrole nog niet aangetoond in een meta-analyse.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

Medline en Embase en referentielijsten van alle gevonden studies, werden nagekeken.

Geselecteerde studies

De auteurs includeerden gerandomiseerde gecontroleerde studies waarbij thuisbloeddrukmeting (door de patiënt zelf of een familielid) werd vergeleken met conventionele bloeddrukmeting (door een arts) bij patiënten met hypertensie. Niet-gerandomiseerde studies zonder controlegroep en studies met ambulante bloeddrukmonitoring werden niet opgenomen. Van de 253 gevonden studies zijn er uiteindelijk achttien behouden. De studieduur varieerde van twee tot 36 maanden. Zes studies werden volledig in ambulante hospitaaldiensten en acht in huisartspraktijken uitgevoerd.

Bestudeerde populatie

In totaal werden 1 359 patiënten met thuisbloeddrukmeting en 1 355 patiënten met conventionele bloeddrukmeting opgevolgd. De basiskarakteristieken van de studiepopulatie zijn niet in detail weergegeven. De leeftijd varieerde van 16 tot 85 jaar.

Uitkomstmeting

Het gemiddelde verschil in systolische, diastolische en gemiddelde bloeddruk en het verschil in aantal patiënten dat de streefbloeddruk bereikte, werd vergeleken tussen de interventie- en de controlegroep. De analyse werd uitgevoerd volgens het random-effectsmodel. Publicatiebias werd opgespoord met funnel plot en de resultaten werden volgens de ‘trim and fill’-methode gecorrigeerd.

Resultaten

In vergelijking met patiënten die werden opgevolgd met conventionele bloeddrukmeting, hadden patiënten die met thuisbloeddrukmeting hun bloeddruk controleerden, een lagere systolische, diastolische en gemiddelde bloeddruk en bereikten meer patiënten de streefbloeddruk (zie tabel). Na correctie voor publicatiebias waren de verschillen kleiner, maar ze bleven statistisch significant.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat, in vergelijking met opvolging door conventionele bloeddrukmetingen, met thuisbloeddrukmonitoring een lagere bloeddruk wordt bereikt en dat meer patiënten de streefbloeddruk bereiken. Een verklaring hiervoor is er niet. Het verschil in bloeddruk tussen de twee groepen is klein, maar kan toch bijdragen tot een belangrijke reductie van het aantal vasculaire complicaties.

Financiering

‘Bazian’ vzw, een onafhankelijke organisatie die systematische reviews maakt en onderwijs organiseert over evidence-based medicine.

Belangenvermenging

‘Bazian’ vzw werd gedeeltelijk gefinancierd door een beurs van Bristol-Myers Squibb.

Bespreking

Methodologische beperkingen

De auteurs vermelden zelf al de meest in het oog springende beperking van dit onderzoek: de grote heterogeniteit van de geïncludeerde studies. Inderdaad, we missen niet alleen gegevens over welke hypertensiepatiënten het juist gaat (geslacht, ras, voorgeschiedenis, complicaties, medicatie, ernst van hypertensie), maar ook de wijze van blindering en randomisering is niet altijd correct. In slechts acht studies zijn de uitkomstmetingen geblindeerd en in slechts negen studies is de randomisatie zelf geblindeerd (‘concealment of allocation’). De interventieduur varieert van twee tot 36 maanden en nergens is het aantal deelnemers per studie vermeld. In zes studies zijn de proefpersonen gerekruteerd vanuit het ziekenhuis, in acht vanuit huisartspraktijken en in vier vanuit gemengde situaties. Daarenboven is er in het protocol niets vermeld over de standaardisatie van de bloeddrukmetingen. Hoe en hoe dikwijls meet de arts de bloeddruk? Wordt een gemiddelde bloeddruk gemeten, en zo ja, vanuit welke en hoeveel metingen? Hoe dikwijls gedurende hoeveel dagen meten de patiënten zelf hun bloeddruk? In welke houding en op welk tijdstip van de dag? En van hoeveel metingen wordt hier het gemiddelde berekend? Toch is het begrijpelijk dat deze essentiële criteria niet werden vastgelegd, om de simpele reden dat een meta-analyse dan onmogelijk zou zijn. Zelfs met de huidige, eerder zwakke inclusiecriteria, houden de auteurs slechts achttien studies over van een totale zoekopbrengst van 253.

Over gelijkwaardigheid van zelfgemeten bloeddrukken, bestaat in de literatuur geen enkele overeenkomst. We vragen ons wel af waarom één studie, waarin de thuisbloeddruk wordt bepaald door middel van een ambulante monitoring, toch wordt geïncludeerd, ook al was dit een uitdrukkelijk exclusiecriterium. Het is niet onmogelijk dat juist deze studie, doordat ze heel extreme resultaten geeft, de eindresultaten ingrijpend beïnvloedt.

Betere bloeddrukcontrole?

Omdat er mogelijk publicatiebias is, doet men een herberekening, rekening houdende met de asymmetrische funnel plot, het aantal geschatte ‘gemiste studies’, de weging van de effectgrootte per studie en de ‘abnormale’ afwijkingen van de standaard deviaties. Met deze kunstgreep vinden de auteurs toch nog significante bloeddrukverschillen, maar minder groot dan in de eerste berekening. Vanuit wetenschappelijk oogpunt is dit laatste van minder belang, aangezien zelfs kleine gemiddelde verschillen in bloeddruk in grote studies toch het verschil in effect op cardiovasculaire eindpunten kunnen verklaren (4). Men kan met de huidige studies over dit onderwerp dan wel geen betere meta-analyse maken dan deze, maar de wetenschappelijke waarde ervan is eerder beperkt. We kunnen eruit besluiten, weliswaar onder voorbehoud, dat thuismeting van de bloeddruk door de patiënt zelf goed wordt aanvaard en dat er een redelijke kans bestaat dat de implementatie ervan in de dagelijkse praktijk een betere bloeddrukcontrole tot gevolg heeft. De verklaring hiervoor is louter hypothetisch. Treedt er een betere therapietrouw op of ontstaat er een feedbackmechanisme waardoor het gedrag van de patiënt verandert met een gunstig effect op zijn bloeddruk? Of wordt op die manier voordien onbekende thuishypertensie (‘gemaskeerde hypertensie’) nu wel behandeld?

Andere studies

Maar hiermee is over deze studie niet alles gezegd. Rond dezelfde periode werd zonder voorkennis van deze onderzoekers een belangrijke en degelijke studie over thuisbloeddrukmetingen in de JAMA gepubliceerd, die ook in Minerva is besproken (5). Staessen toont hier voor het eerst aan dat in de huisartspraktijk (n=400) een betere bloeddrukcontrole kan worden bekomen, zelfs met minder medicatie en tegen een lagere kostprijs, als de hypertensiebehandeling is gebaseerd op thuismetingen in plaats van conventionele klinische metingen. Dat er een betere correlatie bestaat van zelfmetingen met eindorgaanschade dan met conventionele metingen (6), is een ander sterk argument ten voordele van de ambulante zelfmetingen. Maar ondanks al deze gunstige bevindingen in het voordeel van zelfmeting, moet het ultieme bewijs toch nog geleverd worden door prospectieve studies die de relatie van de verschillende bloeddrukmetingen met cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit aantonen. En deze gegevens worden stilaan geleverd. Aan de hand van de publicatie van Bobri (7) werd in Minerva een overzicht gegeven van de drie studies die bevestigen dat door middel van thuismetingen van de bloeddruk harde eindpunten goed voorspeld kunnen worden. Door haar beperkingen voegt deze meta-analyse daarom nog weinig wetenschappelijke argumenten toe aan de groeiende evidentie voor een meerwaarde van thuismetingen van de bloeddruk ten opzichte van klassieke klinische bloeddrukmetingen. Ze illustreert eerder dat er nog een lange weg is af te leggen om de methode van de bloeddrukmetingen te standaardiseren.

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat door thuismetingen een betere controle van de bloeddruk kan worden bereikt dan met metingen door de arts. Andere studies hebben tevens een verband van thuismetingen met reductie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit aangetoond. Er is nog onvoldoende bekend over standaardisatie van de methode van thuismetingen.

1. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-48.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560- 71.
3. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2003;8:387-411.
4. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-35.
5. De Cort P. Hypertensiebehandeling baseren op thuismeting? Minerva 2005;4(5):80-2.
6. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment induced regression of left ventricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation. Circulation 1997;95:1464-70.
7. De Cort P. Prognostische waarde van thuis gemeten bloeddruk. Minerva 2005;4(5):83-4.