Samenvatting

Achtergrond

Lagerugpijn is de belangrijkste oorzaak van activiteitsbeperking bij personen jonger dan 45 jaar. Veel patiënten gaan op zoek naar alternatieve therapieën. Vooral chiropraxie en massage staan bovenaan. Acupunctuur wordt minder toegepast, maar 20% van de patiënten zegt toch hiervan gebruik te maken (1). Eerdere onderzoeken over het effect van acupunctuur bij lagerugpijn kwamen tot tegenstrijdige resultaten.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

Medline, Cochrane Library, Embase, AMED (Allied and Complementary Medicine Database), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) tot augustus 2004. Daarnaast werd gezocht in twee databanken van grijze literatuur, werden experts gecontacteerd en referentielijsten van eerder onderzoek nagekeken.

Geselecteerde studies

Alle gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) waarbij het effect van acupunctuur werd onderzocht bij patiënten met lagerugpijn, kwamen in aanmerking. Onder acupunctuur verstond men elke interventie die naalden in de huid bracht, zonder de bedoeling iets te injecteren. Uiteindelijk werden 33 studies geïncludeerd.

Bestudeerde populatie

Patiënten met acute of chronische lagerugpijn. In acht studies ging het om patiënten met ernstigere symptomen (onder andere met uitstralende pijn in het been).

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de effectiviteit van acupunctuur op pijn op korte termijn (<6 weken). Secundaire uitkomstmaten waren functioneren, algemene verbetering, werkhervatting en gebruik van pijnmedicatie op korte en lange (>6 weken) termijn. Men maakte bij poolen gebruik van het random-effectsmodel.

Resultaten

Chronische lagerugpijn werd op korte termijn significant meer verlicht met acupunctuur dan met placebo (gestandaardiseerd gemiddeld verschil van 0,54; 95% BI 0,35 tot 0,73; 7 studies) of geen behandeling (gestandaardiseerd gemiddeld verschil van 0,69; 95% BI 0,40 tot 0,98; 8 studies). Voor patiënten met acute lagerugpijn konden geen conclusies worden getrokken. Een verschil in effectiviteit van acupunctuur versus andere actieve behandelingen, kon niet worden aangetoond.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat acupunctuur de pijn vermindert bij chronische lagerugpijn en dat er geen evidentie bestaat dat accupunctuur effectiever is dan andere actieve behandelingen.

Financiering

‘National Center for Complementary and Alternative Medicine’, ‘Back Care’ en ‘British Medical Acupuncture Society’

Belangenvermenging

AW was werknemer voor de ‘British Medical Acupuncture Society’ en ontving fondsen van ‘Back Care’. BB ontving fondsen van de ‘National Institutes of Health’ (V.S.).

Bespreking

Methodologische opmerkingen

De onderzoeksvraag van deze meta-analyse is nogal algemeen. Het gaat om patiënten met acute of chronische lagerugpijn, die behandeld werden met acupunctuur of een andere (al dan niet placebo)behandeling. Zo is het niet altijd duidelijk in welke setting deze onderzoeken gebeurden. De interventies en controle-interventies, samen met de uitkomstmaten, worden wel duidelijk gedifferentiëerd. De zoekactie is uitgebreid en adequaat. Alle relevante databanken werden doorgenomen, alsook enkele belangrijke databanken voor grijze literatuur met duidelijk identificeerbare zoektermen. Ten slotte werden experts geraadpleegd en referenties gezocht in de gevonden artikels. De auteurs hebben duidelijk de in- en exclusiecriteria beschreven, waardoor, ondanks de wat algemene vraagstelling, de studies duidelijker zijn afgelijnd. De selectie werd telkens door twee auteurs onafhankelijk van elkaar gedaan. Tevens is duidelijk aangegeven hoelang de acupunctuur werd gegeven en hoeveel beurten er nodig waren. De meta-analyse werd wel enkel gedaan met Chinese acupunctuur, waarvan de definitie luidt: ‘het inbrengen van naalden op de traditionele meridaanpunten, voornamelijk met de intentie om de energiestroom in die meridaan te beïnvloeden’. De auteurs maakten dan ook (begrijpelijk) geen taalrestricties. Ook de kwaliteitsbeoordeling gebeurde volgens de regels van de kunst en zelfs op twee manieren. Eerst werd een licht gewijzigde Jadad-score (2) gebruikt, waarbij men vooral aandacht gaf aan randomisatie, blindering en studieuitval. Ten slotte is er een bijkomende score toegekend op basis van tien criteria die zijn voorgesteld door de Cochrane Back Review Group (3). Zoals het hoort werd op voorhand een aantal subgroepen gedefinieerd. Acute pijn (<3 maanden) en chronische pijn (>3 maanden), stijl van de acupunctuur (Chinese, Japanse of westerse) en de behandeling van de controlegroepen bepaalden in welke groep men terechtkwam.

De studies

Van de 561 relevante studies werden er uiteindelijk 33 geïncludeerd in de review. Slechts tien daarvan zaten ook in vorige reviews. Vanwege een te grote heterogeniteit werden elf studies niet opgenomen in de uiteindelijke meta-analyse (lagerugpijn bij zwangeren, gebruik van verschillende controlegroepen binnen een studie). De kwaliteit van de andere studies was matig (gemiddeld 3/5 op de Jadad-score, en 4/10 voor de ‘Cochrane Back Review group’-criteria). Ook het aantal patiënten lag niet erg hoog en schommelde tussen 15 en 94 in de acupunctuurgroep. Het aantal behandelingen varieerde van 3 tot 60 (meestal een tiental sessies), en werden wekelijks uitgevoerd (in een studie vijf sessies per week en 60 beurten). Voor het rapporteren van de uitkomstmaat werd gebruik gemaakt van de standardized mean difference (SMD), geanalyseerd met een randomeffectsmodel zodat de verschillende schalen met elkaar kunnen worden vergeleken.

Vergeleken met controlebehandelingen bij chronische lagerugpijn had acupunctuur duidelijk meer effect op de pijn op korte termijn; respectievelijk OR 0,58 (95% BI 0,36 tot 0,80) bij placeboacupunctuur, OR 0,42 (95% BI 0,05 tot 0,79) bij placebo-TENS en OR 0,69 (95% BI 0,40 tot 0,98) voor geen behandeling. Ten opzichte van andere behandelingen was er echter geen enkel effect, en manipulatie scoorde duidelijk beter dan acupunctuur (-1,32; 95% BI -1,87 tot -0,77). Dezelfde effecten werden gevonden op langere termijn voor de pijn en verbetering van de functionaliteit. Voor werkhervatting konden geen duidelijke conclusies worden getrokken.

Andere studies

Andere reviews hadden al gelijkaardige resultaten aangetoond. Een toonde geen effect (4) en de andere een klein effect (5). Een recente Cochrane review bevestigt het positieve effect versus placebo (6), maar het gaat steeds om een relatief klein positief verschil ten opzichte van placebo of geen behandeling. Hierdoor wordt deze therapie in Clinical Evidence nog steeds als ‘unknown effect’ gecatalogeerd (7). Ten slotte geeft van Tulder mee dat er enkele zeldzame, maar relatief ernstige bijwerkingen kunnen zijn van deze behandeling (vooral infecties).

Besluit

Deze meta-analyse concludeert dat acupunctuur bij patiënten met chronische lagerugpijn (langer dan drie maanden durend) op korte termijn (<6 weken) meer effect heeft op pijn dan een placebobehandeling of geen behandeling. Een effect op de functionele status kon men niet aantonen. Acupunctuur is noch op korte termijn, noch op langere termijn effectiever dan een andere actieve behandeling (medicatie, massage, spinale manipulatie of TENS).

1. Sherman KJ, Cherkin DC, Connelly MT, et al. Complementary and alternative medical therapies for chronic low back pain: What treatments are patients willing to try? BMC Complement Altern Med 2004;4:9.
2. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.
3. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine 1997;22:2323-30.
4. Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1998;158:2235-41.
5. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1.
6. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, et al. Acupuncture in low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1.
7. van Tulder M, Koes B. Low back pain (chronic). Clin Evid 2005;14:1458-77.