Maandelijks publiceert Minerva duidingen van studies die vooral medicamenteuze behandelingen onderzoeken voor aandoeningen waarmee de huisarts wordt geconfronteerd. Uitgangspunt is hierbij dat ons handelen berust op de beste beschikbare wetenschappelijke evidentie, met als enig doel aan onze patiënten de beste zorgen te verlenen. In dit kader zou, gezien het beperkte budget voor medicatie en de toegenomen kosten van de gezondheidszorg, ook de terugbetaling van geneesmiddelen moeten berusten op de meest solide evidentie.

In 1997 keurde het Ministerie van Sociale Zaken voor het eerst de terugbetaling goed van een orale vorm van acetylcysteïne voor patiënten met chronische bronchitis die beantwoorden aan enkele vastgelegde klinische en spirometrische criteria. De ‘Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé’ (G.R.A.S.) had destijds de wetenschappelijke onderbouwing hiervoor in vraag gesteld (1). De tot dan toe gepubliceerde literatuur leverde immers geen enkel overtuigend argument om een dergelijke terugbetaling te rechtvaardigen (kleine studies van korte duur). In 2001 concludeerde een systematische review van de Cochrane Collaboration dat mucolytica het aantal exacerbaties van COPD konden verminderen (2). Maar nauwkeurige analyse van deze review toont vele methodologische tekortkomingen en de klinische relevantie van de conclusie van de auteurs ontbreekt. Vertegenwoordigers van de ‘International Society of Drug Bulletins’ in België, de Geneesmiddelenbrief en de ‘Lettre du GRAS’, gevolgd door Minerva, publiceerden talrijke argumenten die de conclusies van deze meta-analyse in twijfel trekken (3-5). De belangrijkste opmerkingen over de methodologie gingen over het feit dat men niet-dubbelblinde studies (in tegenstelling tot wat werd aangekondigd in het protocol) includeerde. Er was ook belangrijke heterogeniteit tussen de studies (van 21 tot 744 geïncludeerde patiënten, studieduur variërend van twee tot 24 maanden en beperkt tot zes maanden voor de meeste studies) en er waren zeer verschillende niet-gedefinieerde uitkomstmaten. Daarnaast waren de inclusiecriteria niet goed afgelijnd (meestal ‘chronische bronchitis’ en niet ‘COPD’) en gebruikte men vele soorten mucolytica. De klinische relevantie van de uitkomst is twijfelachtig: 0,07 episodes per wintermaand minder (een reductie van 29%), maar in de studies op lange termijn (>3 maanden) was deze reductie zelfs kleiner zonder verbetering van de longfunctie.

De besluiten van bovengenoemde commentaren waren duidelijk: “de methodologische tekortkomingen van deze metaanalyse in acht genomen, kunnen we stellen dat er onvoldoende bewijzen zijn om orale mucolytica een plaats te geven in de behandeling en preventie van de exacerbaties bij chronische bronchitis of COPD” (5). Andere groepen waren minder kritisch in hun beoordeling en gebruikten deze meta-analyse zelfs als referentie voor hun aanbeveling om acetylcysteïne voor te schrijven bij patiënten met COPD en frequente exacerbaties, terwijl zij toch benadrukten dat de bewijskracht zwak was (6). In 2005 verscheen de BRONCUSstudie, een nieuwe RCT die het effect van acetylcysteïne bij COPD-patiënten bestudeerde (7). Deze toont in vergelijking met placebo geen effect op de achteruitgang van de longfunctie en de frequentie van exacerbaties (primaire uitkomsten) en de levenskwaliteit van patiënten (secundaire uitkomsten) (8). Voorschrijvers hebben recht op betere informatie over de werkelijke meerwaarde die van dergelijke behandeling kan worden verwacht. Ook de terugbetaling van deze producten zou moeten worden herzien. Het bedrag dat hiervoor wordt gebruikt zou veel nuttiger besteed kunnen worden aan behandelingen met bewezen effectiviteit. Voor patiënten met COPD is dit bijvoorbeeld rookstop. Evidence-based medicine moet blijkbaar de weg naar ‘decision makers’ op het gebied van gezondheid nog vinden.

P. Chevalier en JP. Sturtewagen

1. GRAS. Action n° 37 Lysomucil ®. La lettre du GRAS n°16, décembre 1997.
2. Poole PJ, Black PN. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001;322:1271-6.
3. Werkgroep Huisartsenformularium OCMW Gent. Orale mucolytica en chronische luchtwegaandoeningen: een storm in een glas mucus? Geneesmiddelenbrief 2002;8(3):15-9.
4. Chevalier P. Mucolytiques et BPCO. La Lettre du GRAS 2002; 33:5.
5. Sturtewagen JP. Orale mucolytica in de behandeling van COPD. Huisarts Nu (Minerva) 2002;31(3):144-8.
6. Geijer RMM, Van Schayck CP, Van Weel C, et al. NHG-Standaard COPD. Behandeling. Huisarts Wet 2001;39:81-5.
7. Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost- Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;365:1552-60.
8. Sturtewagen JP. N-acetylcysteïne bij COPD. Minerva 2006;5(2):19-20.