Samenvatting

Achtergrond

Er bestaan geen algemeen geldende diagnostische criteria en praktische richtlijnen voor het carpaletunnelsyndroom. Enkele elektrofysiologische afwijkingen worden als suggestief beschouwd voor de diagnostiek. Als behandeling begint men over het algemeen met een spalk en NSAID’s, overstappend naar corticosteroïdinfiltraties bij onvoldoende therapeutische respons. Om motorische uitval van de duim en sensibiliteitsverlies te vermijden, wordt in ernstige gevallen vaak chirurgie aanbevolen. De optimale behandeling naargelang de graad van klinische of elektrofysiologische ernst staat echter niet vast.

Bestudeerde populatie

Door hun huisarts werden de 101 geïncludeerde patiënten (93 vrouwen en 8 mannen) ouder dan achttien jaar doorverwezen naar een voor deze studie opgezette behandelingseenheid voor carpaletunnelsyndroom in een Spaans ziekenhuis. De verwijzing berustte op suggestieve symptomen van carpaletunnelsyndroom sinds minstens drie maanden en op het falen van een behandeling met een spalk en NSAID’s van minstens twee weken. Exclusiecriteria waren: zwangerschap, diabetes, hypothyreoïdie, inflammatoire artropathie, polyneuropathie, atrofie van de duimmuis, voorafgaande chirurgie voor carpaletunnelsyndroom of een voorafgaande infiltratie. De diagnose werd bevestigd met een elektrofysiologische analyse.

Onderzoeksopzet

In deze prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde open studie werden de polsen van de patiënten (163 in totaal) gerandomiseerd in twee groepen. Een eerste groep (n=80) werd meteen geopereerd (door dezelfde chirurg) via een kleine palmaire incisie, de andere groep (n=83) kreeg één à twee infiltraties in het carpale kanaal (verspreid over twee weken) met 20 mg paramethasonacetaat (door de hoofdonderzoeker). Deze zag de patiënten terug twee weken, drie, zes en twaalf maanden na de start van de behandeling. De analyse werd uitgevoerd volgens intention-to-treat.

Uitkomstmeting

Het effect werd door de patiënten gescoord op drie verschillende visuele analoge schalen voor nachtelijke paresthesieën, pijn en functionele beperkingen. Het resultaat werd als positief beschouwd bij een verbetering van ten minste 20% op één van de visuele schalen in vergelijking met de situatie bij het begin van de behandeling. De primaire uitkomst was het verschil in aantal aangetaste polsen dat na drie maanden met minstens 20% verbeterde op de visuele analoge schaal voor nachtelijk paresthesieën. De secundaire uitkomsten waren: het verschil in aantal polsen met een verbetering van 20% op de visuele analoge schaal voor nachtelijke paresthesieën na zes en twaalf maanden, een respons van 20% op de schaal voor functionele beperkingen en pijn en een respons van 50% tot 70% voor nachtelijk paresthesieën, pijn en functionele beperkingen.

Resultaten

Van de 80 polsen in de chirurgiegroep werden er elf niet geopereerd wegens weigering en twaalf vielen uit de studie omwille van therapiefalen (7), verhuis (2) of polsfractuur (2). Voor de primaire uitkomst werd een significant (p=0,001) verschil vastgesteld tussen de twee groepen: na drie maanden vertoonde 94% van de patiënten in de infiltratiegroep en 75% in de chirurgiegroep een verbetering van hun nachtelijke paresthesieën met minstens 20%. Voor de secundaire uitkomsten na twaalf maanden werd geen enkel significant verschil vastgesteld voor nachtelijke paresthesieën, pijn overdag en functionele beperkingen. Er waren in de geopereerde groep meer patiënten die een functionele verbetering van minstens 70% rapporteerden vergeleken met de infiltratiegroep (respectievelijk 65% en 48,2%; p=0,04). Er werden geen belangrijke complicaties gerapporteerd.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat op korte termijn lokale infiltraties met corticosteroïden effectiever zijn dan decompressiechirurgie met betrekking tot symptomatische verbetering. Na een jaar is er geen verschil meer tussen beide behandelingen in symptomatische effectiviteit.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Het carpaletunnelsyndroom heeft een prevalentie in de algemene populatie van 2,7% (1). Het heeft een belangrijke professionele en sociale impact. De meest voorkomende symptomen zijn ongevoeligheid en pijnen in het gebied van de nervus medianus met nachtelijke exacerbatie. Elektrofysiologische onderzoeken dragen dikwijls bij tot de diagnose. Deze studie werd om ethische redenen niet dubbelblind uitgevoerd. De uitkomstmaten zijn subjectieve beoordelingen van de patiënten. Men maakte geen gebruik van gevalideerde vragenlijsten voor het vaststellen van de functionele beperkingen, zoals de DASH, omdat deze nog niet in het Spaans was gevalideerd. De keuze van nachtelijke paresthesieën als primaire uitkomstmaat lijkt gerechtvaardigd (2). Dit is het belangrijkste probleem bij de meeste patiënten, belangrijker dan de functionele beperkingen, zelfs bij ernstige chronische gevallen (3). De verdeling in onderzoeksgroepen gebeurde niet per patiënt (n=101), maar per pols (n=163), waardoor enkele patiënten dus zowel een chirurgische interventie (56 werkelijk geopereerd) als infiltraties (49 patiënten geïnfiltreerd) hebben ondergaan. De infiltratie in één pols kan het resultaat van een chirurgische interventie in de andere pols beïnvloed hebben. De auteurs betwisten dit, maar bevestigen (zonder te onderbouwen) dat hun analyse dit probleem uitsluit. In 80% van de gevallen werden twee infiltraties uitgevoerd in dezelfde pols. De studie evalueert dus eerder de effectiviteit van twee opeenvolgende infiltraties versus chirurgie.

Vergelijking met andere studies

De effectiviteit van specifieke oefeningen, NSAID’s, ultrasone behandeling of dragen van een spalk, werd niet aangetoond in RCT’s (4). Een orale behandeling met corticosteroïden was effectief op korte termijn (4). Het effect van lokale infiltraties met een corticosteroïd werd onderzocht in vier kleine RCT’s (4), waarvan er drie zijn opgenomen in een systematische review (5). Deze tonen dat infiltraties in de pols effectiever zijn dan placebo of geen behandeling na vier tot zes weken, dat zij na een maand effectiever zijn dan infiltratie met eenzelfde corticosteroïd in de m. deltoïdeus en dat zij na acht en twaalf weken effectiever zijn dan oraal prednison. Een prospectieve studie bij patiënten met niet-ernstig carpaletunnelsyndroom toont dat infiltraties op lange termijn (zestien maanden) effectief zijn bij 79% van de deelnemers (6). Er is geen enkele RCT gevonden die chirurgie vergelijkt met placebo (4). Andere kleine RCT’s besluiten dat chirurgie beter is dan immobilisatie met een spalk en dat de verschillende chirurgische technieken even effectief zijn, maar dat er wel een verschil is in ongewenste effecten die over het algemeen tijdelijk en afhankelijk zijn van de gevolgde techniek (4). Meerdere factoren, zowel perifere neurologische als centrale of psychosociale, grijpen in op de evolutie van de symptomen, hetgeen de interpretatie van studies en conclusies voor de praktijk bemoeilijkt (7).

Neveneffecten

Deze studie is de eerste gerandomiseerde trial die de twee meest toegepaste behandelingen voor het carpale-tunnelsyndroom vergelijkt. De twee behandelingen zijn even effectief. Chirurgische decompressie heeft enkel een significante meerwaarde (NNT=6) op de uitkomst ‘functionele verbetering met meer dan 70% na twaalf maanden’. Gezien de methodologische beperkingen blijft de klinische relevantie van dit statistische voordeel gering. Twee polsfracturen werden geregistreerd bij patiënten die een infiltratie ondergingen, maar deze werden door de auteurs niet toegeschreven aan de behandeling. De auteurs wijzen er op dat er in de geïnfiltreerde groep meer therapiefalen werd gerapporteerd, dat vooral optrad tussen de bezoeken na zes en twaalf maanden. Of chirurgie een goede optie is na falen van infiltraties, kunnen we uit deze studie echter niet afleiden. Een studie op langere termijn, die het effect van chirurgie onderzoekt bij patiënten die niet reageren op infiltratie blijft noodzakelijk.

Besluit

Deze studie toont aan dat bij patiënten met een carpaletunnelsyndroom chirurgische decompressie op lange termijn (na 1 jaar) geen meerwaarde heeft boven twee opeenvolgende lokale infiltraties met een corticosteroïd.

1. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153-8.
2. Nora DB, Becker J, Ehlers JA, Gomes I. What symptoms are truly caused by median nerve compression in carpal tunnel syndrome? Clin Neurophysiol 2005;116:275-83.
3. Thonnard J, Saels P, Van den Bergh P, Lejeune T. Effects of chronic median nerve compressing at the wrist on sensation and manual skills. Exp Brain Res 1999;128:61-4.
4. Ashworth N. Carpal tunnel syndrome. Clin Evid 2005;13: 1388-404.
5. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;issue 4.
6. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, et al. A prospective study of the long-term efficacy of local methyl prednisolone acetate injection in the management of mild carpal tunnel syndrome. Rheumatol (Oxford) 2005;44:647-50.
7. Katz JN, Losina E, Amik BC 3rd, et al. Predictors of outcomes of carpal tunnel release. Arthritis Rheum 2001;44:1184-93.