Samenvatting

Achtergrond

Bij ouderen komen dysthymie en mineure depressie frequent voor. Sociaal isolement, comorbiditeit en functionele beperkingen dragen daartoe bij en beperken bovendien de kans op herkenning en adequate behandeling. Een onbehandelde depressie heeft een negatieve invloed op functioneren en levenskwaliteit, hetgeen kan leiden tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit en hoge gezondheidskosten.

Bestudeerde populatie

Maatschappelijk werkers rekruteerden op basis van een positief antwoord op twee vragen van de PRIME-MD- vragenlijst 1 238 personen ouder dan 60 jaar, die MD-gebruik maakten van dienstverlening voor bejaarden of leefden in een bejaardentehuis. Samen met 181 personen die zich voor deelname zelf hadden aangemeld, werden zij met behulp van het SCID-interview gescreend op aanwezigheid van dysthymie of mineure depressie. Na uitsluiten van patiënten zonder depressie of met majeure depressie, bipolaire stoornis, psychose, middelenmisbruik en cognitieve stoornissen, konden uiteindelijk 138 patiënten aan het onderzoek deelnemen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 73 jaar (SD 8,5) en 79% was vrouw. De ene helft leed aan mineure depressie, de andere helft aan dysthymie, 36% nam een antidepressivum. Er waren gemiddeld 4,6 (SD 2,1) chronische medische aandoeningen per patiënt, 72% leefde alleen, 69% had thuisbijstand en bij 58% was het jaarlijks inkomen lager dan 10 000 dollar.

Onderzoeksopzet

In dit gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoek werden de bejaarden verdeeld in een controlegroep die ‘usual care’ kreeg (n=66) en een interventiegroep die ‘specifieke thuiszorg’ kreeg met nadruk op verhoging van fysieke en sociale activiteiten (n=72). Deze groep kreeg onder meer acht sessies van 50 minuten ‘problem solving therapy’ over een verloop van negentien weken onder leiding van een getrainde maatschappelijk werker. Indien tijdens de interventie en de maandelijkse follow-up daarna geen verbetering van de depressie werd vastgesteld gaf een superviserende psychiater aan de huisarts het advies om de antidepressiva aan te passen of medische oorzaken van depressie aan te pakken.

Uitkomstmeting

De ernst van de depressie werd gemeten met de HSCL-20-schaal bij de start en drie en twaalf maanden na randomisatie. Andere uitkomsten waren levenskwaliteit en gebruik van medische voorzieningen. De meting werd uitgevoerd door personen die niet betrokken waren bij de interventie. Analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Na twaalf maanden hadden in de interventiegroep significant meer patiënten een 50%-reductie van depressieve symptomen, vergeleken met de patiënten uit de ‘usual care’-groep (43% versus 15%; OR 5,21; 95% BI 2,01 tot 13,49; p<0,001). Ook het aantal patiënten in complete remissie was in de interventiegroep significant hoger (36% versus 12%; OR 4,96; 95% BI 1,79 tot 13,72; p=0,002). Enkel de patiënten uit de interventiegroep vertoonden na twaalf maanden een significante verbetering voor zowel functioneel als emotioneel welzijn, maar niet voor fysiek en sociaal welzijn. Er was geen verschil in gebruik van antidepressiva of medische zorgen tussen beide groepen.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat een in de gemeenschap geïntegreerde en thuisgebaseerde zorgaanpak van depressie, depressieve symptomen reduceert en de gezondheidstoestand van chronisch zieke bejaarden met mineure depressie of dysthymie verbetert.

Financiering

‘Prevention Research Centers Program of the Centers for Disease Control and Prevention’ en ‘University of Washington Health Promotion Research Center’ (V.S.)

Belangenvermenging

De sponsors waren niet betrokken bij de opzet en het verloop van de studie, de verzameling, analyse en interpretatie van de gegevens en de publicatie van de resultaten. Belangenvermenging van de auteurs is niet vermeld.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De auteurs geven een nauwkeurige beschrijving van het onderzoek, maar uit de gedetailleerde flowchart kan men niet afleiden waarom deelnemers die zichzelf aanmeldden drie keer meer kans hadden om geïncludeerd te worden. We zouden eerder het omgekeerde verwachten, aangezien de maatschappelijk werkers bij de rekrutering reeds een selectieprocedure hanteerden. Welke behandeling de patiënten uit de controlegroep precies kregen is niet bekend. ‘Usual care’ slaat zowel op medische zorg van verschillende huisartsen als op andere zorg uit de eerste en tweede lijn. Dit maakt de controlegroep zeer heterogeen.

Ook de interventie bestaat uit meerdere behandelingen. Het gaat niet enkel om ‘problem solving therapy’, maar ook om aanmoediging en planning van fysieke, sociale en ‘leuke’ activiteiten en controle op gebruik van medicatie. Dit laatste kan geleid hebben tot een juistere dosering en een betere compliantie van de medicamenteuze behandeling. Misschien is de betere uitkomst in de interventiegroep dan ook voor een belangrijk deel hieraan te danken. Uit eerder onderzoek bij bejaarden met dysthymie en mineure depressie is immers gebleken dat ‘problem solving therapy’ versus behandeling met placebomedicatie geen significante verbetering gaf van depressieve symptomen (1). Bij inclusie maken de onderzoekers een duidelijk onderscheid tussen patiënten met dysthymie en mineure depressie. DSM-IV definieert mineure depressie als dagelijkse aanwezigheid van depressieve stemming en anhedonie met één tot drie bijkomende symptomen gedurende minstens twee weken, terwijl men dysthymie eerder ziet als een depressief syndroom dat minstens twee jaar bestaat. In de interventiegroep waren er proportioneel meer patiënten met dysthymie. Het effect hiervan op de resultaten werd niet nagegaan, omdat men bij de beoordeling van de resultaten geen onderscheid maakte tussen dysthymie en mineure depressie. In de studie van Williams zag men geen verschil in resultaten tussen de dysthymie- en de mineure depressiegroep (1). Het klinisch belang van dit onderscheid kunnen we dan ook in vraag stellen en moet verder worden onderzocht. Ten slotte hadden de auteurs zelf geen toegang tot de medische dossiers waardoor zij voor het vaststellen van de medische comorbiditeit en gebruik van gezondheidsdiensten moesten terugvallen op zelfrapportering, hetgeen tot informatiebias kan hebben geleid.

Laagdrempelige zorgaanpak

In deze studie kon men aantonen dat een geselecteerde groep patiënten die normaal weinig of geen beroep doet op hulpverlening, met een laagdrempelige interventie adequaat behandeld kan worden. Cognitieve gedragstherapie verbetert de ‘coping’ waardoor de depressieve symptomen afnemen, zonder dat de risicofactoren moeten worden veranderd. We zien immers dat fysiek en sociaal welzijn in de interventiegroep niet verbeterden. Dit komt overeen met de resultaten van een andere studie die aantoonde dat een beperkte psycho- educatieve en fysiek activerende groepsaanpak in een sociaal-economisch zwakke regio succesvol was (2). Het vernieuwende aan deze studie is dat de behandeling aan huis werd gegeven. Het zorgt voor een extra verlaging van de drempel voor sociaal zwakkere personen. De auteurs maken zich sterk dat de interventie geïmplementeerd kan worden in de werking van sociale diensten die zich met deze populatie bezighouden.

Relevantie voor de huisarts

Het gaat in deze studie om een sterk geselecteerde populatie (slechts 138 van de 1 419 gerekruteerde patiënten werden geïncludeerd) in de Verenigde Staten. De vraag is dus of we deze setting kunnen extrapoleren naar de laagdrempelige huisartsgeneeskunde in België. In de interventie speelde de huisarts een ondergeschikte rol. De ‘problem solving therapy’ gebeurde door speciaal daarvoor getrainde maatschappelijk werkers. Naast het trainingsaspect kunnen we ons afvragen of een behandeling met acht sessies van 50 minuten wel haalbaar is voor de huisarts. Maar wellicht heeft ook de Belgische huisarts vaak minder oog voor mildere vormen van depressie bij zijn oudere patiënten die beperkt zijn in hun somatisch en sociaaleconomisch functioneren. Er is reeds aangetoond dat het stapsgewijze (‘stepped care model’) gebruik van diagnostische middelen (de twee essentiële symptomen van depressie navragen, bij positieve indicatie eventueel een meer verfijnde diagnostiek door de verschillende symptomen na te gaan, eventueel aangevuld met een vragenlijst) en een betere samenwerking met de psychiater de zorg kunnen optimaliseren (3,4). Daarnaast roept deze studie de vraag op of huisartsen die getraind zijn in het toepassen van cognitieve gedragstherapie misschien een extra dimensie kunnen toevoegen aan de zorg voor hun depressieve patiënten via het stimuleren van fysieke en sociale activiteiten.

Besluit

Deze studie toont aan dat een beperkt aantal cognitief gedragstherapeutische interventies door getrainde maatschappelijk werkers bij bejaarde patiënten, depressieve symptomen kunnen reduceren en het globale welbevinden verhogen. Het gaat echter om een geselecteerde oudere populatie in de Verenigde Staten met veel somatische comorbiditeit en beperkte financiële middelen, die moeilijk bereikbaar is en sociaal geïsoleerd leeft. Het is niet duidelijk in hoeverre deze resultaten van toepassing zijn in onze huisartsgeneeskundige zorg.

1. Williams JW, Barrett J, Oxman T, et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care. JAMA 2000;284:1519-26.
2. White J. Treating anxiety and stress. A group psycho-educational approach using brief CBT. Chichester, New York: John Wiley & Sons, 2000.
3. De Coster I, Van Audenhove C, Goetinck M, van den Ameele H. Collegiale consultatie tussen huisarts en psychiater. Sleutelelement in de aanpak van depressie. Huisarts Nu 2004;33:273-80.
4. van den Ameele H, Van Audenhove C, De Coster I, Goetinck M. Tussen de lijnen: een stepped care programma voor de behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ-psychiaters. Psyche 2002;4:7-9.