Samenvatting

Achtergrond

Het basocellulaire carcinoom is de meest frequente kanker en wordt steeds vaker gezien bij jongere personen. Het metastaseert zelden, maar kan wel belangrijke lokale weefseldestructie veroorzaken. Alhoewel de aanpak van basocellulair carcinoom in de eerste plaats bestaat uit chirurgie (eventueel met controle van de snijranden), worden verschillende andere mogelijke behandelingen voorgesteld, zoals curettage, cryochirurgie, laser, radiotherapie, topische behandeling met 5-fluorouracil of imiquimod, fotodynamische therapie en intralesioneel interferon.

Methode

Systematische review

Geraadpleegde bronnen

De auteurs zochten in Medline (1966-2003), Embase (1980-2003), Cochrane Skin Group Specialised Register (2003), Cochrane Library (2004), in referentielijsten van studies en systematische reviews, en contacteerden experts.

Geselecteerde studies

Men selecteerde gerandomiseerde, gecontroleerde studies die interventies bij vooraf histologisch bevestigd basocellulair carcinoom onderzochten. Er werden achttien studies geïncludeerd, vier van hoge kwaliteit en veertien van matige kwaliteit.

Onderzoekspopulatie

Het aantal geïncludeerde patiënten in de studies varieerde van 35 tot 174, met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 60 jaar (1). De diameter van de letsels was in de meeste studies niet groter dan 2 cm.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was klinische tumorcontrole na een follow-up van drie tot vijf jaar. Secundaire uitkomstmaten waren een microscopisch bevestigd vroegtijdig recidief (binnen zes maanden) en bijwerkingen van de behandeling.

Resultaten

De achttien geïncludeerde studies waren zeer heterogeen, waardoor pooling van de data niet voor alle behandelingen mogelijk was. Chirurgische excisie met peroperatoire controle van de snijranden versus radiotherapie van een basocellulair car- randen cinoom in het gelaat (diameter <40 mm) resulteerde in één studie (n=347) na een follow-up van vier jaar in minder tumorherval (OR 0,09; 95% BI 0,01-0,67) en een beter cosmetisch resultaat. Eén studie (n=93) vergeleek cryotherapie met radiotherapie en vond na een jaar significant meer recidieven na cryotherapie (39% vs 4%). Eén studie (n=96) vond bij superficieel en nodulair basocellulair carcinoom van het gelaat na een jaar geen significant verschil in aantal recidieven tussen cryochirurgie of chirurgische excisie. Eén studie (n=88) vond bij superficieel en nodulair basocellulair carcinoom geen significant verschil in ziekteherval na fotodynamische therapie versus cryochirurgie (5% vs 13%). Het cosmetisch resultaat was significant beter in de groep met fotodynamische therapie. Er waren geen vergelijkende studies met intralesioneel interferon, 5-fluorouracil en imiquimod.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat kwalitatief onderzoek van de behandeling van basocellulair carcinoom ontbreekt. De meeste studies includeren patiënten met basocellulair carcinoom op plaatsen met een laag risico. Zij stellen dat chirurgie en radiotherapie de meest effectieve behandelingen lijken. Chirurgie kent het minst therapiefalen. Andere behandelingen kunnen een plaats hebben, maar moeten nog vergeleken worden met chirurgie.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Alle auteurs zijn betrokken in een vijf jaar durende gerandomiseerde, gecontroleerde studie, waarin imiquimod wordt vergeleken met excisie in de behandeling van superficieel en nodulair basocellulair carcinoom. Deze studie wordt gesponsord door 'Cancer Research UK.'

Bespreking

Gebrek aan goede studies

De jaarlijkse incidentie van basocellulair carcinoom wordt geschat op 200 per 100 000 in onze streken, tot ongeveer 1% in bepaalde regio’s van Australië (2,3). De incidentie neemt nog steeds toe, in blanke populaties in de Verenigde Staten met meer dan 10% per jaar 3. Omwille van de lokaal destructieve groei is het basocellulaire carcinoom potentieel zeer mutilerend, in het bijzonder in het gelaat of bij inadequate behandeling (3). De auteurs van deze systematische review merken op dat er, ondanks de hoge incidentie van basocellulair carcinoom en de mogelijke impact op het gebied van volksgezondheid, opmerkelijk weinig kwalitatief goede studies zijn over een adequate aanpak. Opvallend is dat de auteurs het klinisch herval bij een opvolging van drie à vijf jaar als primaire uitkomst nemen, ondersteund door het gegeven dat twee derde van de recidieven zich voordoen in de eerste drie jaar en 18% vijf tot tien jaar na behandeling. Slechts één van de geïncludeerde studies volgde de patiënten meer dan drie jaar op 1, in de andere studies varieerde de follow-up van zes maanden tot twee jaar. Nochtans wordt in dertien studies een histologische evaluatie verricht na acht tot zestien weken (2).

Excisie als basisbehandeling

Chirurgie blijft de referentiebehandeling bij basocellulair carcinoom (2). Bij excisie met een vrije marge van 2 tot 4 mm wordt in 95% van de gevallen voldoende controle bereikt. Bij een incomplete excisie volgens histologische diagnose verdient een onmiddellijke re-excisie de voorkeur (2). De Mohs micrografische chirurgie is een gespecialiseerde arbeidsintensieve vorm van chirurgie met peroperatoire controle van de snijranden. De bedoeling is een adequate tumorcontrole te verkrijgen met zoveel mogelijk sparen van normaal weefsel. In een recent gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde studie werd excisie met 3 mm vrije marge vergeleken met Mohs chirurgie voor primair en recidief basocellulair carcinoom van minimaal 1 cm diameter in het gelaat (4). Het verschil in aantal recidieven na 30 maanden follow-up (van 1%, maximaal 3,7% voor primair basocellulair carcinoom en van 3%, maximaal 5% voor een recidief) was niet significant. Het esthetische resultaat was vergelijkbaar. Er traden echter wel meer complicaties op na excisie met een marge van 3 mm vergeleken met Mohs chirurgie van een recidief basocellulair carcinoom. Curettage, elektrodissecatie, cryochirurgie en CO2-laser zijn andere destructieve technieken met mogelijk meer therapiefalen (2). Nadeel van deze technieken is het ontbreken van histologische controle van de tumormarges en mogelijk een langere wondheling in vergelijking tot excisie met sluiting (2).

Behandeling met 5-fluorouracil geeft vaak een hevige lokale reactie met belangrijke littekenvorming, waardoor het gebruik, zeker in het gelaat, beperkt wordt (2). Een studie die radiotherapie vergeleek met chirurgie en controle van de snijranden op vriescoupe, toonde een significant hogere recidiefkans in de radiotherapiegroep (3). Bovendien was het cosmetische resultaat in deze groep duidelijk minder goed. Radiotherapie bij basocellulair carcinoom kan overwogen worden indien curatieve chirurgie om een of andere reden niet mogelijk is (1). Fotodynamische therapie, imiquimod en interferon zijn nieuwere, duurdere behandelingen. Gezien de systemische bijwerkingen van interferon (5) zal deze behandeling echter minder gemakkelijk een plaats vinden in de routinepraktijk. Een recente studie toonde bij nodulair basocellulair carcinoom na een jaar follow-up een niet-significante trend van een groter aantal tumorrecidieven na fotodynamische therapie vergeleken met chirurgie (17% versus 4%) (6). De recidieven bij superficiële basocellulaire carcinomen zijn gewoonlijk lager 7. Het cosmetische resultaat na fotodynamische therapie was echter superieur aan dat van chirurgie (6,7). Een vehikelgecontroleerde fase IIIstudie bij superficieel basocellulair carcinoom toont dat bij 80% histologische tumorklaring wordt bereikt bij dagelijkse applicatie van imiquimod gedurende zes weken (8). Een gecontroleerde studie die imiquimod vergelijkt met chirurgie is momenteel lopende.

Besluit

Deze systematische review besluit dat chirurgie de referentiebehandeling is bij basocellulair carcinoom. Radiotherapie is een alternatief, maar geeft een minder gunstig cosmetisch resultaat. Vergelijkende studies met andere behandelingen ontbreken. Verdere studies zijn nodig om de exacte plaats te bepalen van alle verschillende behandelingen, inclusief de nieuwe therapieën zoals fotodynamische therapie of imiquod, bij patiënten met een basocellulair carcinoom.

1. Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams HC. Interventions for basal cell carcinoma of the skin (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev, Issue 3, 2004.
2. Thissen M, Neumann H, Schouten L. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1999;135:1177-83.
3. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma. BMJ 2003;327:794-8.
4. Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, et al. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1766-72.
5. Avril M, Auperin A, Margulis A, et al. Basal cell carcinoma of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 1997;76:100-6.
6. Rhodes L, de Rie M, Engstrom Y, et al. Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma: results of a multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol 2004; 140:17-23.
7. Horn M, Wolf P, Wulf HC, et al. Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy in patients with basal cell carcinoma prone to complications and poor cosmetic outcome with conventional treatment. Br J Dermatol 2003;149:1242-9.
8. Schulze HJ, Cribier B, Requena L, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: results from a randomized vehicle-controlled phase III study in Europe. Br J Dermatol 2005;152:939-47.

5-Fluorouracil: Efudix®

Imiquimod: Aldara®