Samenvatting

Achtergrond

Fasciitis plantaris is een vaak voorkomend probleem in de volwassen bevolking, zowel bij sedentairen als bij atleten. Deze aandoening wordt meestal niet-operatief behandeld, maar verholpen met inlegzooltjes, stretchen, kinesitherapie, NSAID’s, cortisone-injecties, nachtspalken, gipsimmobilisatie of een combinatie van deze technieken. Bij ongeveer 10% van de patiënten die behandeld werden met de stretchmethode, blijven de klachten na tien maanden bestaan. Deze slechte therapierespons zou mogelijk te wijten zijn aan een verkeerde manier van stretchen.

Bestudeerde populatie

Er werden 101 patiënten met chronische (>10 maanden) fasciitis plantaris geïncludeerd. Een orthopedische chirurg bevestigde de diagnose (maximale pijn bij palpatie van het mediale tuberculum van het calcaneum, de oorsprongsplaats van de plantaire fascia). De patiënten hadden al een hele reeks niet-operatieve behandelingen zonder succes geprobeerd. Een operatieve ingreep gold als exclusiecriterium. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 46 jaar (SD 7,5) en 68% was vrouw.

Onderzoeksopzet

De patiënten werden aselect onderverdeeld in twee groepen. Beide groepen werden behandeld met geprefabriceerde inlegzooltjes en celecoxib. Zij kregen ook beiden een educatieve video over fasciitis plantaris te zien.

In groep A werd een specifieke stretchtechniek van de fascia plantaris aangeleerd. De oefening wordt uitgevoerd in zittende houding, het aangetaste been gekruist over het gezonde been. Met één hand worden de tenen vastgehouden en naar omhoog geduwd totdat men spanning voelt in het voetgewelf.

In groep B werd een achillespees stretchtechniek aangeleerd. De patiënt leunt tegen een muur waarbij het aangetaste lidmaat achter het contralaterale lidmaat wordt geplaatst. De pijnlijke voet wordt gericht naar de hiel van het andere been. Het voorste been wordt geplooid, terwijl het andere wordt gestrekt en de aangetaste hiel tegen de grond wordt gehouden.

Beide technieken werden gedurende tien tellen aangehouden en tijdens elke sessie tienmaal herhaald. Per dag werden drie sessies toegepast. De studie liep over acht weken. Tijdens de studie dienden alle reeds lopende behandelingen te worden gestaakt.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de verandering op de pijnschaal van de Function Foot Index (FFI).Acht weken vóór en na de behandeling werden zeven vragen over pijn gescoord op een visueel analoge schaal. Daarnaast evalueerde men functionaliteit en globale tevredenheid van de patiënt met de ‘Subject-Relevant Outcome Measures’-vragenlijst (SROM).

Resultaten

Bij het begin van de studie hadden de patiënten in groep A significant minder lang symptomen (<1 jaar versus >1 jaar) dan de patiënten in groep B. In groep A was er 9,8% studie-uitval, in groep B was dit 28%. Eén patiënt in groep A en vier in groep B waren gestopt met hun oefeningen. Er was geen significant verschil tussen groep A en groep B wat verbetering van de totale pijnscore van de FFI betreft. Op de onderdelen ‘ernst van de pijn’ en ‘pijn bij het opstaan ’s morgens’ scoorde groep A wel significant beter (respectievelijk p=0,02 en p=0,006). Op de SROM-vragenlijst scoorde groep A voor alle items significant beter (verbetering van hielpijn, minder beperkingen van werk- en ontspanningsactiviteiten, grotere tevredenheid van de patiënt).

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat een specifieke fascia plantaris stretchmethode beter is dan de klassieke achillespees stretchtechniek in de niet-operatieve behandeling van chronische fasciitis plantaris.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische bemerkingen

De diagnose in deze studie was voornamelijk een klinische diagnose; een aanvullende echografie was nuttig geweest. Belangrijke interfererende factoren zijn het simultane gebruik van geprefabriceerde inlegzooltjes en inname van celecoxib. Dit verstoort de resultaten, ondanks het feit dat beide groepen dit kregen. Daarenboven ontbreekt een controlegroep. Deze studie geeft enkel de kortetermijneffecten (acht weken), de resultaten op lange termijn dienen afgewacht te worden.

Verklaring voor het resultaat?

De combinatie van stretching en inlegzooltjes is de meest effectieve behandeling in de aanpak van fasciitis plantaris met een duur van minder dan zes maanden (1) . De ‘Function Foot Index’ (FFI) is een gevalideerde schaal die voornamelijk de pijn kwantificeert (2) .In deze studie was er in beide groepen een verbetering van deze index, maar de fascia plantaris stretchinggroep scoorde significant beter voor de eerste twee subschalen (ernst van de pijn en pijn bij de eerste stappen ’s morgens). De tweede vragenlijst is gericht op evaluatie van pijn, functionaliteit en globale patiënttevredenheid. Ook hier was in beide groepen een verbetering merkbaar, hoewel de fascia plantaris stretchinggroep significant beter scoorde. Een verklaring voor dit resultaat ligt volgens de auteurs in de specifieke manier van stretchen, waarbij de fascia plantaris stretching veel specifieker is dan de algemeen gepropageerde achillespees stretching die te weinig ingrijpt op de fascia plantaris. Een andere reden is dat de specifieke stretching van de fascia plantaris voor het opstaan 's morgens de cyclus van microscheurtjes en inflammatie niet doet opstarten. De achillespees stretching werd toegepast 's morgens na het opstaan. De stretching van de fascia plantaris kan worden vergeleken met nachtspalken, waarbij de voet in dorsiflexie wordt gehouden. De studieresultaten tonen een verbetering van de symptomen van 88% en een tevredenheid van 83% na het gebruik van een nachtspalk gedurende één maand (3) . Het nadeel van een nachtspalk is de slechte compliantie. Bovendien is stretching gedurende de ganse dag mogelijk, voornamelijk voor het rechtstaan na een lange zitperiode.

De praktijk

In de behandeling van chronische fasciitis plantaris is conservatieve therapie onder de vorm van geprefabriceerde inlegzooltjes en specifieke stretching van de fascia plantaris aangewezen. De achillespees stretching is in België geen standaardbehandeling. Deze geeft onvoldoende resultaten doordat specifieke stretching van de fascia plantaris grotendeels ontbreekt. Als stretching wordt geadviseerd, kan dit best gebeuren volgens de specifieke fascia stretchingtechniek. Anderzijds wordt tegenwoordig bij chronische fasciitis plantaris extracorporale schokgolftherapie gebruikt. De resultaten van deze techniek zijn veelbelovend, maar nog onvoldoende onderbouwd in de literatuur (4,5) .

Besluit

Deze studie besluit dat bij patiënten met chronische fasciitis plantaris stretching van de fascia plantaris een beter resultaat geeft dan stretching van de achillespees wat pijn, functionaliteit en patiënttevredenheid betreft. Op basis hiervan kan echter geen uitspraak worden gedaan over het effect van stretching vergeleken met andere behandelingstechnieken.

1. Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, et al. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1999; 20:214-21.
2. Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach KE. The Foot Function Index: a measure of foot pain and disability. J Clin Epidemiol 1991;44:561-70.
3. Powell M, Post WR, Keener J, Wearden S. Effective treatment of chronic plantar fasciitis with dorsiflexion night splints: a crossover prospective randomized outcome study. Foot Ankle Int 1998;19:10-8.
4. Haake M, Buch M, Schoellner C, et al. Extracorporeal shockwave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;327:75-9.
5. De Muynck M. Extracorporale schokgolftherapie bij hielspoor. Minerva 2004;3(8):125-6.