Samenvatting

Het is belangrijk, in het bijzonder voor de huisarts, te beschikken over klinische tests die toelaten om met een hoge waarschijnlijkheid een ziekte of letsel uit te sluiten zonder een aanvullend onderzoek. Stiell et al. hadden reeds de uitgebreid gevalideerde 'Ottawa enkelregels' geïntroduceerd ter uitsluiting van een fractuur van de enkel of de achtervoet (1). Daarna ontwierpen zij een vergelijkbare test ter uitsluiting van een kniefractuur. De incidentie van verzwikking of verstuiking van de knie bedraagt in België 1,4 per 1 000 personen die een huisarts consulteren (2). De incidentie voor fracturen is lager (cijfer niet bekend). Bachmann et al. evalueerden in deze meta-analyse de betrouwbaarheid van deze test.

Methode

Geraadpleegde bronnen

De auteurs hebben verschillende databanken geraadpleegd (Premedline, Medline, Embase, Cinalh, Biosis, Cochrane Library, Science Citation Index), evenals de referentielijsten van de geïncludeerde studies en experts.

Geselecteerde studies

De artikels die melding maakten van de sensitiviteit en de specificiteit van de Ottawa knieregels voor diagnostiek van een kniefractuur die werd bevestigd met radiografie en follow-up, werden geselecteerd.

Bestudeerde populatie

Van de elf geselecteerde studies werden er zes met 4 249 patiënten geïncludeerd in de meta-analyse. De patiënten hadden zich aangemeld op een urgentie-dienst.

Uitkomstmeting

De gepoolde sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratio's van de test zijn berekend.

Resultaten

De negatieve likelihood ratio van de 'Ottawa knieregels' was 0,05 (95% BI 0,02-0,23), de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit 98,5% (95% BI 93,2-100) en de specificiteit 48,6% (95% BI 43,4-51,0).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat na een acuut knietrauma een negatief resultaat van de 'Ottawa knieregels' een kniefractuur uitsluit. Maar aangezien de test geijkt is voor een sensitiviteit van 100% en de prevalentie van kniefracturen laag is, zijn andere grootschalige multicenter studies nodig om de kosteneffectiviteit van de implementatie van de test in de dagelijkse praktijk te bepalen.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Niet vermeld

De Ottawa knieregels (3)

Radiografie bij patiënten met een knietrauma is alleen nodig wanneer zij zich met één van de volgende criteria aanmelden:

1) ouder dan 55 jaar,

2) geïsoleerde pijn ter hoogte van de knieschijf (zonder botpijn elders op de knie),

3) pijn ter hoogte van de fibulakop,

4) onmogelijk om de knie in 90° flexie te brengen,

5) onmogelijk om onmiddellijk en op de spoedgevallendienst gewicht te dragen tijdens vier stappen (onmogelijk om tweemaal op elk been steunend gewicht te verplaatsen, met of zonder manken). 

Bespreking

Geen conclusies over kinderen

Er werd grotendeels zonder taalrestrictie gezocht in de literatuur en de studies werden onafhankelijk van elkaar gevalideerd door twee onderzoekers. Van 104 beschikbare studies werden er elf geselecteerd volgens gedefinieerde criteria. Slechts zes werden geïncludeerd in de meta-analyse (met motivatie voor het niet includeren). Eén enkele studie gaat over kinderen. Zoals de auteurs zelf aangeven, zijn de conclusies van de meta-analyse niet geldig voor kinderen en berusten zij op een te gering aantal studies om betrouwbaarheid van de test in elke context te kunnen bevestigen. De test is ontworpen om een maximale sensitiviteit (100%) te kunnen bereiken. Er zijn dus zeer weinig vals-negatieve resultaten (5/4 249), hetgeen de interpretatie van de heterogeniteitsanalyse erg moeilijk maakt.

Urgentiedienst versus huisartspraktijk

Deze meta-analyse komt op een zeer hoge sensitiviteit van de test (98,5%) en een zeer lage negatieve likelihood ratio. Vijf patiënten op 4 249 (0,12%) hebben een kniefractuur, ondanks een negatieve Ottawa-score. In een urgentiedienst is bij patiënten die zich aanmelden met een knietrauma de prevalentie van kniefractuur circa 7%. De waarschijnlijkheid van een fractuur bij een negatieve Ottawa-score is in deze setting 0,37% (95% BI 0,15-1,48%). Dit betekent een posttest waarschijnlijkheid lager dan 1,5%. De prevalentie van een kniefractuur in de huisartspraktijk ligt veel lager (exacte cijfers zijn niet beschikbaar, maar minder dan 1,4 per 1 000 consultaties). De waarschijnlijkheid van een fractuur na een negatieve test is in de dagelijkse praktijk van de huisarts dus nog veel lager. Aangezien in deze meta-analyse slechts een gering aantal studies werd geïncludeerd, dient het resultaat van deze meta-analyse dus nog gevalideerd te worden in andere settings.

Belang voor de praktijk

De aard van het trauma (stoot, val, torsie) is voor de arts een eerste indicator voor een mogelijke fractuur. Een fractuur is vier keer meer waarschijnlijk na een stoot of val dan na een torsietrauma (4) . Binnen de beschreven beperkingen zijn deze 'Ottawa knieregels' een nuttig instrument om de noodzaak van radiografie in te schatten bij het diagnosticeren van een fractuur. De 'Ottawa knieregels' zouden, ook in België, veel meer moeten worden geïmplementeerd in de klinische praktijk. Maar, de uitdrukkelijke vraag van de patiënt of de noodzaak van een radiografie om legale redenen (verzekering) zijn belemmeringen die de toepasbaarheid ervan in de praktijk beperken. De 'Ottawa knieregels' zijn niet nuttig bij de diagnostiek van andere knieletsels, die vaker voorkomen dan fracturen (ligamenten, meniscus). De aanpak hiervan verdient een aparte bespreking.

Besluit

De Ottawa knieregels kunnen nuttig zijn om in geval van een knietrauma de noodzaak van radiografisch onderzoek in te schatten en aldus het gebruik ervan te beperken. Ze bezitten een zeer goede sensitiviteit. Er zijn echter nog onvoldoende studies over de betrouwbaarheid van deze test en praktische problemen beperken de toepasbaarheid ervan.

1. Chevalier P. Ottawa enkelregels ter uitsluiting van een fractuur. Minerva 2003;2(7):111-3.
2. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de huisartspraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
3. Stiell I, Wells G, Hoag R, et al. Implementation of the Ottawa knee rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997;278:2075-9.
4. Expert panel on musculoskeletal imaging. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Acute trauma to the knee.