Samenvatting

Achtergrond

De prevalentie van obesitas (BMI >30) stijgt. In de Verenigde Staten bedroeg deze 19,8% in 2000. Omdat dieet vaak weinig succesvol is, wordt steeds vaker gekozen voor heelkunde bij personen met een BMI >40 of >35 met comorbiditeit. De heelkundige technieken voor obesitas kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: het creëren van malabsorptie door bypasstechnieken en technieken die het maagvolume reduceren. Bij de verstelbare maagband wordt proximaal in de maag een zakje gemaakt dat het innemen van grote hoeveelheden voedsel verhindert en tevens het hongergevoel beperkt. Dit is even effectief als de verticale gastroplastiek, maar veiliger omdat bij het aanbrengen van de maagband de tractus digestivus niet wordt geopend. De laparoscopische aanpak maakt het bovendien nog veiliger en comfortabeler. In Europa wordt veel gebruik gemaakt van de originele Lap-band.

Bestudeerde populatie

In de studie van Zinzindohoue werden 500 personen (86% vrouwen) met een BMI >40 of >35 met comorbiditeit geïncludeerd. Van de deelnemers had 72% comorbiditeit: hypertensie (27,8%), diabetes (13%), dyslipidemie (30%), degeneratieve gewrichtsproblemen (19,7%), slaapapnoe (5%) en longziekten (3%). Zij hadden een gemiddelde leeftijd van 40,4 jaar (van 16,3 tot 66,3) en een preoperatieve BMI van gemiddeld 44,3 (van 35 tot 65,8).

Aan de studie van Ceelen namen 625 (80% vrouwen) personen deel. Van hen had 61,8% degeneratieve gewrichtsproblemen, 25,8% hypertensie, 7,2% diabetes, 8,2% leed aan COPD en 3,2% vertoonde slaap-apnoe. De mediane leeftijd was 36 (van 36,3 tot 38) jaar en de mediane BMI was 40 (van 40,2 tot 41,3).

Onderzoeksopzet

Bij alle deelnemers (beide studies) werd via laparoscopische weg een maagband (Lap-band of SAGB) aangebracht, waarbij proximaal van de cardia een zakje van 15 ml werd gemaakt. De opblaasbare ballon in de band werd met een sonde verbonden aan een poort die subcutaan werd vastgehecht. Na de ingreep kon, onder radioscopische controle, via deze poort vloeistof in de ballon worden ingespoten zodat de ledigingsnelheid van het cardiazakje postoperatief individueel kon worden aangepast op verschillende tijdstippen.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was de gewichtsreductie. De secundaire uitkomsten waren de vroege en late complicaties, heringrepen en de afname van de co-morbiditeit. Enkel de studie van Zinzindohoue heeft ook de evolutie van de kwaliteit van leven opgevolgd volgens het ‘Bariatric Analysis and Reporting Outcome System’ (BAROS), waarbij gedurende 24 maanden werd gepeild naar zelfwaardering, fysieke activiteit, sociaal leven, werkomstandigheden en seksuele tevredenheid.

Resultaten

De bereikte gewichtsreductie in beide studies is vergelijkbaar, ondanks een initieel verschil van BMI bij de start (zie tabel 1). De gewichtsafname is het grootst tijdens de eerste twee jaar, daarna is er een afvlakking van de curve. In beide studies was de comorbiditeit significant verbeterd. In de studie van Zinzindohoue gaf 76% van de patiënten al op zes maanden na de ingreep een significante verbetering aan van hun levenskwaliteit.

In de studie met de Lap-band werden achttien per-operatieve complicaties (inwendige bloeding en maagperforatie) en zeven vroege postoperatieve complicaties (maagperforatie, verschuiven van de band, longproblemen) gerapporteerd. Met de SAGB waren er 27 vroege (<30 dagen) postoperatieve complicaties (verschuiven van de band, wondcomplicaties). Late postoperatieve complicaties (80 met de Lap-band en 95 met de SAGB) waren vooral het verschuiven van de band en disfunctie van de onderhuidse poort. Voor respectievelijk 52 en 53 patiënten was heringreep noodzakelijk.

 † gemiddelde waarden; ‡ mediane waarden

Conclusie van de auteurs

Zinzindohoue et al. besluiten dat de Lap-band die laporoscopisch wordt geplaatst een effectieve ingreep is met een aanvaardbaar laag aantal complicaties. De helft van het overgewicht verdwijnt binnen de twee jaar.

Ceelen et al. besluiten dat SAGB een effectieve en veilige nieuwe techniek is om ernstige obesitas te behandelen. Langetermijnstudies (>3 jaar) zijn nodig om de blijvende effectiviteit en de veiligheid te bevestigen.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische bedenkingen

In de heelkundige literatuur komen echte RCT’s niet vaak voor. Ook de hier besproken studies zijn cohort-onderzoeken zonder controlegroep. Er zijn mogelijk fouten opgetreden in de selectie; misschien zijn alleen de supergemotiveerde patiënten bij de chirurg terechtgekomen. Heel wat patiëntengegevens gingen verloren in de follow-up, zonder dat hiervoor verklaringen werden gegeven (het zou bijvoorbeeld kunnen dat de ontevreden patiënten niet meer kwamen opdagen voor follow-up).

Hoewel beide studies dezelfde in- en exclusiecriteria hanteerden, is er toch een verschil in de kenmerken van de gevolgde cohorten. De populatie in de studie van Zinzindohoue is gemiddeld iets ouder, met iets meer vrouwen, iets hogere gemiddelde BMI en een grotere spreiding in de initiële BMI-waarden. Vergelijking van de effectiviteit en neveneffecten tussen de twee studies is hierdoor moeilijk. Beide studies hebben af te rekenen met een te korte opvolgperiode, zodat de effectiviteit van de ingreep overschat kan worden. Enkel het effect en de neveneffecten van heel de interventie, dat wil zeggen heelkunde plus begeleiding (dieet, motivatie), kan hier beoordeeld worden.

Voor- en nadelen

Er bestaan tal van heelkundige technieken (maagresectie, horizontale en verticale gastroplastiek, intestinale bypassoperaties, aanpasbare maagbanden, laparo-scopie versus laparotomie) die de laatste jaren sterk geëvolueerd zijn om de nadelen te verminderen. Vooral de verstelbare maagbanden zijn in trek, omdat ze enkele voordelen bieden tegenover de bypassoperaties: reversibiliteit van de ingreep (maagdarm tractus blijft intact), regelbaarheid postoperatief en afwezigheid van nutritionele tekorten (1) . Daartegenover blijft het een dure ingreep met potentiële verwikkelingen.

Effectiviteit van chirurgie versus dieet

Een Cochrane review besluit dat bij morbide obesitas ondanks de beperkte evidentie alle soorten chirurgie effectiever zijn dan de conventionele behandeling. De verschillende vergelijkende studies geven echter geen uitsluitsel over welke techniek nu de beste resultaten en de minste neveneffecten biedt (2) .Slechts één niet-gerandomiseerde studie vergelijkt de conventionele aanpak (dieet en begelei ding) met chirurgische ingrepen (bypassoperaties en maagverkleiningen, inclusief 'gastric banding') (3) .Uit deze studie blijkt dat na twee jaar de gewichtsreductie in de geopereerde groep substantieel (-28 kg) was, tegenover geen gewichtsreductie in de conventioneel behandelde groep. Na acht jaar was de gewichtsreductie gedaald in de geopereerde groep (-20 kg) en was er een lichte toename in gewicht in de conventioneel behandelde groep. Tevens werd na twee jaar een verbetering van diabetes (en insulineresistentie) vastgesteld in de geopereerde groep, een effect dat na acht jaar weliswaar was afgenomen, maar nog significant merkbaar was (OR 0,17; 95% BI 0,08-0,38; p=0,0001). De systolische bloeddruk was na twee jaar ook gedaald, maar na acht jaar was er geen verschil meer in beide groepen. Hierbij valt op te merken dat hoe intensiever de begeleiding en de opvolging zijn, des te beter en duurzamer het resultaat is. Dit geldt uiteraard ook voor de conventionele aanpak van obesitas (4) .

Complicaties en falen

Wat de postoperatieve complicaties betreft, zijn er een aantal inherent aan de techniek en de vakkundigheid van de chirurg. Vermits in geen van beide studies de gebruikte techniek werd vergeleken met een andere, is het onmogelijk om te concluderen of een SAGB beter is dan een klassieke Lap-band. Om het verschuiven van de band te vermijden, worden allerlei chirurgische oplossingen bedacht. Maar meestal is de patiënt die zich postoperatief niet houdt aan zijn strikt semi-vloeibaar dieet, mede de oorzaak van dit probleem. Vandaar dat NICE de volgende richtlijnen geeft (5) :alleen morbide obesitas (BMI >40 of BMI >35 met comorbiditeit) bij volwassenen komt in aanmerking voor chirurgie, wanneer alle conventionele methoden geen resultaat hebben opgeleverd of tegenaangewezen zijn. Suiker- en/of alcoholafhankelijkheid en psychiatrische problematiek zijn contra-indicaties; een multidisciplinair team (chirurg, endocrinoloog, diëtiste, psycholoog, huisarts) is aangewezen voor de screening en de nazorg met voldoende follow-up momenten. Het team moet al de gegevens over iedere patiënt zorgvuldig registreren, zodat analyse van de bereikte resultaten kan gebeuren over een grotere groep patiënten en over een voldoende lange periode.

Besluit

Deze twee studies tonen aan dat bij gemotiveerde obese patiënten met een BMI >40 of >35 met aan obesitas gebonden comorbiditeit (zoals diabetes, hypertensie of gewrichtsaandoeningen), waarbij de conventionele aanpak niet werkt, het chirurgisch aanbrengen van een 'maagband' het gewicht kan reduceren.Hierdoor verbetert de kwaliteit van leven en daalt de comorbiditeit. Studies met een langere follow-up (>5 jaar) zijn nodig om de duurzaamheid van het effect en de nevenwerkingen van de ingreep op lange termijn te evalueren.  

1. O'Brien PE, Dixon JB. Lap-band: outcomes and results (review). J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:265-70.
2. Colquitt J, Clegg A, Sidhu M, Royle P. Surgery for morbid obesity (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Torgerson JS, Sjostrom L. The Swedish Obese Subjects (SOS) study - rationale and results. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(Suppl 1):2-4.
4. Thorogood M, Hillsdon M, Summerbell C. What are the effects of lifestyle interventions to maintain weight loss. Clin Evid 2003;10:111-2.
5. National Institute of Clinical Excellence. NICE issues guidance on the use of surgery to aid weight reduction for people with morbid obesity 2002/041. NICE 2002. (geraadpleegd 25 06 2004)