Samenvatting

Achtergrond

Tot op heden was het onduidelijk of 24-uurs ambulante bloeddrukmeting, net zoals conventionele bloeddrukmeting, cardiovasculaire accidenten kan voorspellen bij patiënten met behandelde hypertensie. Eerdere studies werden namelijk uitgevoerd met initieel onbehandelde patiënten.

Bestudeerde populatie

Er werden 1 963 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 56-57 jaar in de studie opgenomen. Voor inclusie werd vereist dat er binnen een tijdspanne van twee jaar voorafgaand aan het onderzoek bij minstens twee afzonderlijke consultaties hypertensie werd vastgesteld (na drie metingen gemiddelde diastolische bloeddruk >90 mm Hg met gebruik en >95 mm Hg zonder gebruik van antihypertensiva). Bovendien dienden de patiënten ten minste drie maanden voor inclusie antihypertensiva te gebruiken om de bloeddruk lager dan 140/90 mm Hg te houden. De exclusiecriteria waren: secundaire hypertensie, insulinedependente diabetes mellitus, recent CVA, recent myocardinfarct, recente ziekenhuisopname voor chronisch hartfalen, recente cardiovasculaire ingreep, nierinsufficiëntie, COPD, gedaalde levensverwachting door comorbiditeit, zwangerschap en experimenteel medicatiegebruik.

Onderzoeksopzet

Na 24-uurs ambulante bloeddrukmonitoring werden de deelnemers opgevolgd gedurende 5,5 jaar. De onderzoekers waren geblindeerd voor bloeddrukdata en identificeerden op basis van de patiëntendossiers  majeure cardiovasculaire eindpunten volgens de criteria van de ‘Systolische Hypertensie in Europe trial’ 1 :CVA, acuut myocardinfarct, congestief hartfalen, plotse dood, angina pectoris, perifeer vasculair lijden.

Uitkomstmeting

Het primaire eindpunt was het aantal fatale en niet-fatale cardiovasculaire accidenten. De secundaire eindpunten waren fataal of niet-fataal acuut myocardinfarct of CVA, globale mortaliteit en sterfte door cardiovasculaire oorzaken.

Een risico van overlijden in de verschillende onderzochte groepen constant is in de tijd en dat deze verhouding gelijk is voor alle subgroepen (bijvoorbeeld onderverdeeld naar leeftijd of geslacht). Dat wil zeggen dat de invloed van een co-variabele op elk tijdstip hetzelfde is. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">Cox proportional hazards model werd gebruikt om de relatieve risico’s (met 95% BI) te schatten voor de verhoging van één standaarddeviatie van de gemiddelde systolische en diastolische ambulante bloeddruk (over 24 uur, tijdens de dag en de nacht). Er werd gecorrigeerd voor klassieke risicofactoren (geslacht, leeftijd, BMI, rookgedrag, diabetes mellitus, serumcholesterolconcentratie, hypolipemiërende medicatie en cardiovasculaire voorgeschiedenis) en conventionele bloeddruk (het gemiddelde van drie metingen tijdens het laatste consult vóór inclusie).

Resultaten

De gemiddelde follow-up was vijf jaar. Fatale of niet-fatale cardiovasculaire accidenten traden op bij 157 patiënten. In totaal overleden 78 patiënten, van wie 38 door een cardiovasculaire oorzaak. Cardiovasculaire accidenten waren frequenter bij oudere patiënten (p<0,001), mannen (p<0,001), diabetici (p<0,001) en bij patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte (p<0,001), hogere cholesterolspiegel (p<0,001) en hoger gebruik van hypo lipemiërende medicatie (p<0,001). Fatale en niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen, alsook overlijdens ten gevolge van eender welke oorzaak, waren frequenter bij patiënten met een ambulante bloeddrukmeting >135 mm Hg (zie tabel 1). Een hogere ambulante bloeddrukmeting was geassocieerd met hogere leeftijd, mannelijk geslacht, roken, diabetes en hogere conventionele bloeddrukwaarden. Gemiddeld hogere waarden voor ambulante systolische en diastolische bloeddrukmeting waren onafhankelijke risicofactoren voor nieuwe cardiovasculaire accidenten, maar niet voor totale mortaliteit en mortaliteit door cardiovasculaire oorzaak (zie tabel 2).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat een hogere ambulante systolische en diastolische bloeddruk bij patiënten met behandelde hypertensie, cardiovasculaire verwikkelingen voorspelt, ook na correctie voor klassieke risicofactoren en conventionele bloeddrukmeting.

Financiering

De studie werd gesponsord door het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek-Vlaanderen, de Universiteit Gent, het Universitair Ziekenhuis Gent, Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, Roche, Pfizer, Servier-Eutherapie Benelux, de Rotary Club van Gent en de Stichting Gezondheidszorg Nollet.

Belangenvermenging

De auteurs vermelden dat de farmaceutische industrie niet betrokken werd in de uitvoering van de studie en de interpretatie van de resultaten. Belangenvermenging van de auteurs is niet vermeld.

Bespreking

In de discussie relateren de auteurs de resultaten aan andere studies. We refereren hier aan één studie, namelijk de Systolic Hypertension in Europe trial (1) . In een substudie van de Syst-Eur-studie ondergingen 800 patiënten ambulante bloeddrukmeting tijdens de run-in fase, vooraleer ze werden gerandomiseerd over placebo en actieve behandeling. Men stelde vast dat ambulante bloeddrukmeting cardiovasculaire complicaties voorspelde na cumulatieve correctie voor geslacht, leeftijd, rookgedrag, aan- of afwezigheid van cardiovasculaire complicaties, al dan niet in West-Europa levend en conventionele bloeddrukmetingen. De deelnemers in deze studie waren ouderen met geïsoleerde systolische hypertensie. In tegenstelling tot deze studie, voorspelde ambulante bloeddrukmeting de uitkomst niet in de actief behandelde groep. Een ander verschil tussen deze studie en de Syst-Eur-studie was dat als maat voor de conventio nele bloeddruk het gemiddelde van drie bloeddrukmetingen uit één consult werd genomen, terwijl in de Syst-Eur-studie de conventionele bloeddruk berekend werd op basis van zes bepalingen (twee metingen tijdens drie consulten).

De diagnose van wittejashypertensie kan alleen worden gesteld door middel van een ambulante methode van bloeddrukmeting. In de huisartspraktijk is de meest aangewezen methode hiervoor: thuismeting door de patiënt zelf door middel van een gevalideerd automatisch toestel (2,3) .Vooralsnog is nog onduidelijk wat de precieze plaats is van een meer omslachtige methode van ambulante meting, bijvoorbeeld op basis van een 24-uurs ambulante monitoring. Wel bestaan er aanwijzingen dat 24-uurs ambulante bloeddrukmeting in de follow-up bij behandelde hypertensiepatiënten kosteneffectief kan zijn (4) .

Besluit

Deze studie toont aan dat bij behandelde hypertensiepatiënten een hogere ambulant gemeten bloeddruk (systolisch zowel als diastolisch) het optreden van cardiovasculaire complicaties kan voorspellen.

1. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-63.
2. De Cort P. Moet wittejashypertensie bij ouderen worden behandeld? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(7):331-2.
3. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Hypertensie. Huisarts Nu 2003;32:387-411.
4. Lorgelly P, Siatis I, Brooks U, et al. Is ambulatory blood pressure monitoring cost-effective in the routine surveillance of treated hypertensive patients in primary care? Br J Gen Pract 2003;53:794-6.