Samenvatting

Achtergrond

Richtlijnen voor het beleid van hypertensie door de huisarts zijn vaag wat de frequentie en de inhoud van de follow-up betreft. Anderzijds is beschreven dat slechts 13% van de Canadese patiënten met hypertensie en 25% van de Amerikaanse adequaat behandeld zijn.

Bestudeerde populatie

Vijftig Canadese huisartsen volgden gedurende circa drie jaar (gemiddeld 33,6 maanden) 609 patiënten tussen de 30 en 74 jaar oud met essentiële hypertensie. Hun bloeddruk was bij aanvang van de studie met behulp van minstens één antihypertensivum gedurende minstens drie maanden onder controle. Zij waren allen voor hun hoge bloeddruk enkel bij de huisarts in behandeling.

Onderzoeksopzet

De onderzoekspopulatie werd aselect verdeeld in een groep (n=302) die om de drie maanden de huisarts (3M) bezocht om de hypertensieve behandeling aan te passen en een groep (n=307) die dit pas om de zes maanden (6M) deed. De patiënt was vrij om daarnaast zijn huisarts te consulteren voor elke andere klacht of wanneer de bloeddruk ontregeld was. In die gevallen verviel tijdelijk het studieprotocol, omdat de huisarts zijn patiënt dan zo vaak terugzag als hij om klinische redenen nodig achtte.

Uitkomstmeting

De bloeddruk werd gemeten zowel door de huisarts (op raadpleging) als door de onderzoeksverpleegkundige (op huisbezoek). Bij welke patiënt welke bloeddrukmeting gebeurde, is niet vermeld. Therapietrouw werd bepaald door de resterende pilletjes na 18 en 36 maanden te tellen. Een patiënt die meer dan 80% van de medicatie nam, werd als 'therapietrouw' beschouwd. Tevredenheid van de patiënt werd gemeten aan de hand van de vragenlijst van Baker, gevalideerd in 100 Engelse huisartspraktijken. Deze lijst peilt naar de algemene tevredenheid over het artsenbezoek. Een visueel analoge schaal was toegevoegd om de tevredenheid over de manier van bloeddrukcontrole door de huisarts en de zelfmeting van de bloeddruk in te schatten.

Resultaten

De patiënten in de 6M-groep bezochten significant minder vaak de huisarts, namelijk 16,2 (SD 8,45) consultaties versus 18,8 (SD 8,06); p<0,0001. Echter, de bloeddrukcontrole bleef dezelfde voor de twee follow-up strategieën, alsook de tevredenheid en de therapietrouw van de patiënten. In beide groepen was bij 20% van de patiënten de bloeddruk tijdens de studie onvoldoende onder controle.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het opvolgen van gestabiliseerde hypertensiepatiënten door de huisarts om de zes maanden even effectief is als opvolging om de drie maanden en dat dit niet gepaard gaat met een verminderde tevredenheid of therapietrouw.

Financiering

Canadian Institute for Health Research, McKnight Fund of Queen's University

Belangenvermenging

Geen

Bespreking

Achtergrond

Het bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk bij patiënten met hypertensie blijft ook in België onvoldoende. Volgens een recente analyse van de gegevens uit peilpraktijken zijn slechts de helft van de hypertensiepatiënten goed behandeld (1) .Bij patiënten met diabetes en nierinsufficiëntie bereiken slechts respectievelijk 18,8% en 5,6% de aanbevolen streef-bloeddrukwaarden!

Anderzijds staat er weinig vast over de ideale frequentie en heeft de huisarts weinig houvast over de ideale frequentie van follow-up van hypertensiepatiënten. De richtlijnen hierover zijn hetzij onvolledig, hetzij tegenstrijdig. De Belgische aanbeveling voor hypertensie waagt het zelfs niet om een advies te formuleren (2) .De Europese richtlijn raadt aan om bij niet-gecompliceerde hypertensiepatiënten die slechts één medicament nodig hebben, de behandeling iedere zes maanden te controleren en ‘frequenter als de situatie complexer is’ (3) .De NHG-Standaard schrijft vaag dat na een goede instelling van de behandeling het volstaat om ‘drie tot zesmaandelijks’ te controleren, naast een jaarlijkse evaluatie van de andere risicofactoren (4) . Al deze aanbevelingen hebben het laagste evidentieniveau (niveau 3), dit wil zeggen op basis van een consensus onder deskundigen, omdat een literatuuronderbouwing praktisch niet bestaat. Deze RCT is enig in zijn soort en daarom alleen al belangrijk.

Methodologische evaluatie

Het is inherent aan dit soort studies dat de onderzoekende arts, noch de patiënt blind zijn voor de interventie. Enkel het feit dat men geblindeerd randomiseerde in één van de twee studiegroepen en dat de statisticus geblindeerd was, konden in deze studie de bias enigszins beperken. De uitval was zeer gering, want zowel in de 3M als in de 6M-groep beëindigde 94% van de patiënten de studie. Het toepassen van de intention-to-treat-methode van analyse stelt dan ook geen problemen.

Bij aanvang van de studie was slechts 9% van de deelnemers gedurende één jaar in behandeling voor hun bloeddruk, circa 50% was dat al meer dan vijf jaar. Het gaat met andere woorden over een echte ‘huisartsenpopulatie’. De basiskenmerken van beide onderzoeksgroepen waren gelijk, behalve dat er meer diabetici in de 3M-groep waren (8,6% versus 4,9%). Tevens werd een discordantie opgemerkt voor de diastolische bloeddruk. Volgens de overzichtstabel van de baselinekenmerken was deze gelijk, maar in een follow-up tabel blijkt een significant startverschil voor de diastolische bloeddruk van 1,21 mm Hg (SE 0,55; 95% BI 0,30 tot 2,11) wanneer de huisarts de bloeddruk meet, in het voordeel van de 6M-groep. Deze indruk krijgt de lezer misschien omdat er niet altijd nauwkeurig genoeg gedefinieerd is welke bloeddrukmetingen er in welke analysen werden behouden (huisartsmetingen versus metingen door de verpleegkundige verricht).

In de loop van het artikel blijkt tevens dat de patiënten ook zelf regelmatig hun bloeddruk controleerden en dat de frequentie van deze metingen opvallend toenam met verloop van de tijd. In het begin mat 36% van de deelnemers in de 3M-groep hun bloeddruk zelf, tegenover 52% na drie jaar. Voor de 6M-groep was deze stijging iets minder uitgesproken, namelijk 39% van de patiënten bij aanvang en 47% op het einde. Het protocol van deze studie vermeldt niets over deze manier van bloeddrukmeting, evenmin is er rekening gehouden met het eventuele effect van deze meettechniek. Het zou kunnen dat het aantal noodzakelijke artsenbezoeken nog afneemt als de patiënt zelf meer verantwoordelijkheid neemt voor zijn bloeddrukmeting, maar dit is nooit wetenschappelijk onderzocht. Ook in deze studie laat men deze kans verloren gaan. Wel toont een recente publicatie aan dat de thuismetingen een geringer gebruik van anti-hypertensieve medicatie tot gevolg heeft (5) .

Meer ongeplande bezoeken?

Alhoewel de 6M-groep in totaal de huisarts significant minder bezocht dan de 3M-groep, is het niet verwonderlijk dat de patiënten uit de 6M-groep de huisarts frequenter bezochten voor ongeplande bloeddrukcontrole (939 keer in de 6M-groep versus 890 keer in de 3M-groep) en andere onverwachte redenen (2 577 keer in de 6M-groep versus 2 217 keer in de 3M-groep). Het absolute verschil tussen de twee groepen was echter niet significant (8,68 ongeplande raadplegingen per patiënt voor de 3M-groep versus 7,95 voor 6M-groep; p=0,23). Noteer ook dat in beide groepen de patiënten de huisarts vaker bezochten dan gepland! In deze context is het een beperking van deze studie dat de ernst van de behandelde hypertensie nergens vermeld staat. Hoeveel patiënten ontvingen monotherapie? Hoeveel patiënten vertoonden ongecompliceerde of gecompliceerde hypertensie? Of het juist deze laatste zijn die vooral op onvoorziene controle kwamen, valt dus niet af te leiden uit de gegevens.

Het onderzoeksluik over de tevredenheid van de patiënt betreffende de medische zorgen toont geen verschil tussen beide groepen. De scores voor algemene tevredenheid, duur van de consultatie, diepte van de relatie, toegankelijkheid van de arts, continuïteit van zorgen en beschikbaarheid van zorg, zijn volledig gelijk. Enkel het item ‘mijn huisarts neemt mijn bloeddrukprobleem niet serieus’ scoorde na drie jaar significant slechter in de 6M-groep (verschil -3,35 (SD 1,76; 95% BI -6,24 tot -0,46). Het betreft echter een klinisch weinig relevant verschil: 9% van de ondervraagden in de 6M-groep, ten opzichte van 6% in de 3M-groep. Anderzijds is het opmerkelijk dat de patiënten in beide groepen in de loop van de studie meer overtuigd zijn geraakt van de noodzaak van een medicamenteuze therapie, terwijl dit in het begin van de studie niet zo sterk het geval was.

Aanbeveling voor de praktijk

Ondanks de beperkingen van deze follow-up studie zijn er nu argumenten om een halfjaarlijks schema van bloeddrukcontrole bij initieel gestabiliseerde hypertensiepatiënten in de huisartspraktijk te overwegen. Het halfjaarlijkse schema geeft een even goede bloeddrukcontrole, therapietrouw en bijna dezelfde patiënttevredenheid vergeleken met een trimestrieel schema.Maar of dit ook het geval is voor patiënten met een gecompliceerde hypertensie, blijft een open vraag. Eveneens blijft de vraag onbeantwoord in hoeverre zelfmetingen van de bloeddruk door de patiënt niet alleen de frequentie van follow-up raadplegingen nog kan verminderen, maar daarboven ook de globale cardiovasculaire risicocontrole zou verbeteren. Op basis van bovenstaande argumenten kan de huisarts een basisschema voor halfjaarlijkse controle van gestabiliseerde hypertensiepatiënten overwegen.

De redactie

1. Vandenberghe H, Bastiaens H, Jonckheer P, et al. Kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde op basis van registratie van praktijkgegevens: diabetes type 2 en hypertensie. Eindrapport Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, afdeling Epidemiologie. Brussel: EPI Reports, september 2003.
2. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2003;32:387-411.
3. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
4. Walma EP, Thomas S, Prins A. et al. NHG-Standaard Hypertensie. Huisarts Wet 2003;46(8):435-49.
5. Staessen JA, Den Hond E, Celis H, et al. Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician’s office. JAMA 2004;291:955-64.