Voor u ligt het derde themanummer van Minerva over de aanpak van hypercholesterolemie en cardiovasculair risico. Elk van deze themanummers geeft een overzicht van de beschikbare wetenschappelijke literatuur op dat moment. In 1999 1 werden de eerste studies met statinen en fibraten besproken. In dat nummer werden ook de tabellen van de New Zealand Heart Foundation voor de inschatting van het cardiovasculaire risico gepubliceerd. In 2002 verscheen een actualisering van het eerste themanummer 2 met in 2003 een afzonderlijke bespreking van de ‘Heart Protection Study’ (HPS) 3. De belangrijkste conclusies anno 2002 waren:

Het behandelen van een geïsoleerde hypercholesterolemie is niet zinvol. Bij iedere patiënt met hypercholesterolemie zonder cardiovasculaire antecedenten moet in eerste instantie het cardiovasculair risicoprofiel worden opgesteld. Hiervoor kan worden gebruikgemaakt van de risicotabellen van de ‘New Zealand Heart Foundation’. Een afkappunt voor de inschatting van het risico waarboven behandeling met cholesterolverlagende middelen is aangewezen, moet nog worden vastgelegd.

Een gunstig effect van behandeling met statinen bij patiënten na een myocardinfarct is in meerdere RCT’s aangetoond. Behandeling van hypercholesterolemie bij deze patiënten is daarom aangewezen. Het is vooralsnog onduidelijk of er een waarde is die indicatief is om een behandeling te starten.

Moeten we deze conclusies op basis van de sedertdien gepubliceerde klinische studies aanpassen? Kunnen de tabellen en scores ter evaluatie van het cardiovasculaire risico behulpzaam zijn bij het nemen van een klinische beslissing? Welke risicotabel is het meest geschikt? Bestaat er nu sterker bewijs voor bepaalde categorieën van patiënten die in de voorgaande studies slecht vertegenwoordigd waren (vrouwen, bejaarden)? In dit themanummer zetten we alles nog eens op een rij. De keuze van de te gebruiken risicotabel is het eerste dilemma voor de arts. Op basis van welke criteria moet hij een keuze maken? In de bijdrage van Pierre Chevalier in dit nummer over de evaluatie van het cardiovasculaire risico (blz. 36) worden argumenten aangereikt die nodig zijn bij het nemen van een beslissing. Onze keuze valt, in afwachting van een tabel met exacte Belgische gegevens waarin alle belangrijke criteria zijn verwerkt, nog altijd op de risicotabel van de 'New Zealand Heart Foundation'. Deze tabel is opgenomen in 'Clinical Evidence' met vermelding van NNT’s die het voor de arts mogelijk maken om in te schatten welke winst hij kan verwachten van zijn interventie. We moeten echter voorzichtig blijven met betrekking tot de werkelijk te behalen winst. In een prospectieve studie over een periode van tien jaar onderzochten Brindle et al. in het Verenigd Koninkrijk de relatie tussen de risicotabellen gebaseerd op de gegevens van de Framingham-studies en het werkelijk optreden van coronaire incidenten bij 6 643 mannen tussen 40 en 59 jaar 4.Zij merkten twee belangrijke fenomenen op. Ten eerste was het in realiteit geobserveerde risico lager dan het op basis van de tabel ingeschatte risico. Een aanpassing van de risicotabellen aan de nationale gegevens (of regionale, indien het risico per regio verschilt) zou aan dit ongemak kunnen tegemoetkomen. Hun tweede observatie is echter veel verontrustender: 84% van de fatale en niet-fatale coronaire incidenten kwam voor in de populatie mannen die niet als 'hoog risico' (≥30% over tien jaar) waren geklasseerd. De risicodrempel van ≥30% over tien jaar kan dus slechts 1,8% van de reële coronaire incidenten voorspellen. Wanneer de drempel wordt geplaatst bij ≥15% over tien jaar, gaat het over 17% van de populatie met een voorspelbaarheid van 37% van de incidenten.

Wat kunnen we als arts uit deze observaties concluderen? De risicotabellen maken het mogelijk om personen met een hoog risico te identificeren. Deze tabellen zijn betrouwbaarder indien ze aangepast zijn aan de lokale gegevens. Maar, en dit is zeer belangrijk, patiënten zonder 'hoog risico' hebben wel degelijk een cardiovasculair risico dat weliswaar statistisch minder belangrijk is, maar zeker reëel is. Niet-medica-menteuze interventies moeten daarom voor alle patiënten in overweging worden genomen. De tweede bijdrage van Marc Lemiengre in dit nummer bespreekt de klinische studies die sinds het laatste Minervanummer over de aanpak van hypercholesterolemie in 2002 zijn gepubliceerd. Moeten we de aanbevelingen over de medicamenteuze behandeling van hypercholesterolemie en cardiovasculair risico in het licht van deze recente publicaties aanpassen? Tot slot heeft de redactie de belangrijkste besluiten uit de beschikbare klinische studies anno 2004 voor de lezers van Minerva samengevat.

1. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(9):379-401 .
2. Themannummer Hypercholesterolemie. [Editoriaal] Huisarts Nu (Minerva) 2002;31(2):86-104.
3. Lemiengre M. Statines en cardiovasculaire preventie: de ‘Heart Protection Study’. Minerva 2003;2(1):8-13.
4. Brindle P, Emberson J, Lampe F, et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: a prospective cohort study. BMJ 2003;327:1267-72.