Samenvatting

Achtergrond

Fysieke activiteit reduceert het cardiovasculair risico en het risico van diabetes, obesitas, osteoporose en depressie. Eerdere studies toonden aan dat aanmoediging in de eerste lijn leidt tot een verbetering van de fysieke activiteit. Deze studies includeerden echter sterk gemotiveerde welstellende deelnemers uit een beperkt aantal huisartspraktijken.

Bestudeerde populatie

In een Nieuw-Zeelandse regio met 200 000 inwoners werden alle huisartsen (n=159) geïncludeerd die instemden met het studieprotocol. Alle patiënten tussen 40 en 79 jaar die gedurende vijf opeenvolgende dagen toevallig deze huisarts bezochten, werden geïncludeerd als ze een 'sedentaire levensstijl' vertoonden en niet ernstig ziek waren of een onstabiele cardiovasculaire toestand hadden. Een sedentaire levensstijl werd gedefinieerd als minder dan vijf dagen per week minder dan een halfuur wandelen of sport beoefenen.

Onderzoeksopzet

De artsen werden gerandomiseerd in een groep die actief behandelde (de interventiegroep) en een controlegroep die de ‘gewone zorgen’ toediende. In de interventiegroep werd het ‘groene voorschrift’ afgeleverd (zie kader).

Uitkomstmeting

Men rapporteerde de veranderingen in totaal energieverbruik, het cardiovasculair risicoprofiel, bloeddruk en levenskwaliteit.

Resultaten

Van de 159 huisartsen in de regio, namen er 117 (74%) deel. Zij bemanden 42 praktijken waarvan er 23 willekeurig werden aangeduid als ‘interventiepraktijk’ (patiënten n=451) en 19 als ‘controlepraktijk’ (patiënten n=427). Uiteindelijk bleven er na één jaar respectievelijk 389 (85%) en 361 (85%) patiënten over. De huisarts spendeerde gemiddeld zeven minuten aan het instrueren van de patiënt tijdens het eerste bezoek. De praktijkassistente deed dit in 14% van de gevallen en had hiervoor 13 minuten nodig. Het totale energieverbruik steeg gemiddeld met 9,38 kcal/kg/week (95% BI 3,96 tot 14,81; p=0,001) in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Dit komt overeen met gemiddeld 33,6 min/week (95% BI 2,4 tot 64,2; p=0,04) meer vrijetijdsbeweging. Voor elke tien ‘groene voorschriften’ kon één persoon de vooropgestelde 150 minuten extra beweging per week realiseren. De bevraging over algemeen gezondheidsgevoel, vitaliteit en algemeen pijngevoel was significant beter bij de sporters (p<0,05). Deze resultaten waren meer uitgesproken bij de mannen dan bij de vrouwen. Er was een trend tot vermindering van de bloeddruk met systolisch -1,31 mm Hg (95% BI -3,51 tot 0,89; p=0,2) en diastolisch -1,40 mm Hg (95% BI -3,35 tot 0,56; p=0,2). Er was geen verschil in lichaamsgewicht, lipidenprofiel en totaal cardiovasculair risico.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het afleveren van het ‘groene voorschrift’ door de huisarts resulteert in een significante toename van de fysieke inspanningen en verbetering van de levenskwaliteit, zonder optreden van nevenwerkingen.

Financiering

De studie werd gefinancierd door de ‘National Heart Foundation of New Zealand’, ‘Hillary Commission’, ‘Waikato Medical Research Foundation’, ‘Royal New Zealand College of General Practitioners’ en de universiteit van Auckland. De ‘Hillary Commision’ is een door de overheid gesubsidieerde organisatie die het uitoefenen van sport in Nieuw-Zeeland promoot.

Belangenvermenging

Geen aangegeven door de auteurs.

Bespreking

Pragmatisch versus 'strikt gecontroleerd' onderzoek

Het uitblijven van een positief resultaat op de cardiovasculaire eindpunten is toch enigszins verrassend, want het beoogde aantal deelnemers om de studie krachtig genoeg te maken (n=800) was ruimschoots bereikt en een tijdsduur van twaalf maanden is lang genoeg. Inderdaad, door gecontroleerd klinisch onderzoek is bewezen dat een oefenprogramma van circa zes maanden resulteert in een significante bloeddrukdaling (1-3) en geassocieerd is met een lagere incidentie van cardiovasculaire aandoeningen (4) .Deze resultaten komen echter niet tot uiting komen in dit bevolkingsonderzoek. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat de proefpersonen niet intensief genoeg begeleid werden. Een NNT van 10,3 groene voorschriften om één succesvolle opvolging ervan te hebben, is vrij laag. Het betreft tenslotte een populatiestaal waarbij vele individuen vermoedelijk helemaal niet gemotiveerd zijn. De strikte interventiestudies leren dat intensieve begeleiding op logistiek, psychologisch en fysiek vlak noodzakelijk is om goed resultaten te boeken. Ondanks de (eerder beperkte) medewerking van praktijkassistenten bij inclusie en bewegingstherapeuten bij het telefonisch contacteren van de proefpersonen, ontbreekt een optimale begeleiding. Door het toepassen van meer fysieke inspanningen of het implementeren van gezonde levenswijze in het algemeen, bekomt men een duurzaam effect op de volksgezondheid. Het is het meest logische antwoord op de toename van sedentariteit, overgewicht en slechte voeding in de huidige maatschappij. Het beleid moet bereid zijn om te investeren in deze ‘groene aanpak’ en de eerste lijn daadwerkelijk steunen en aanmoedigen om de juiste technieken van leefstijlverandering te helpen implementeren.

Haalbaar voor patiënt en arts

Deze studie toont aan dat huisartsen en patiënten alleszins bereid zijn om op deze manier aan een betere gezondheid te werken, en hierin ook gedeeltelijk slagen. Nog betere resultaten zijn zeker haalbaar mits de juiste accenten in het gezondheidsbeleid worden gelegd. Het eerder beperkte effect van huisartsadvies kan verbeteren als het beleid bereid is om een gestructureerde aanpak in de eerste lijn aan te moedigen. Het ontbreekt in België zeker niet aan goede kinesisten, diëtisten, psychologen en bewegingstherapeuten. Zij wachten enkel op een signaal van de overheid om samen met de huisarts een nieuw en juist accent te leggen op de aanpak van de beschavingsziekten.

De mogelijkheden van een ‘zachte’ maar duurzame aanpak van deze aandoeningen die een belangrijke hypotheek werpen op de volksgezondheid, zijn in België sterk onderbenut. Het is telkens opnieuw de medicamenteuze aanpak die alle aandacht krijgt van de beleidsmakers. Hoeveel studies zijn er nog nodig vooraleer de overheid beseft dat het implementeren van goedkope levenshygiënische maatregelen even effectief is als medicatie bij de preventie en de behandeling van hart- en vaatziekten en bij de verbetering van de algemene levenskwaliteit?

Besluit

Het aanmoedigen door de huisarts van meer fysieke inspanning bij sedentaire patiënten is zinvol en mogelijk. Het resulteert in de verbetering van de levenskwaliteit. Gunstige effecten op cardiovasculair risico worden waarschijnlijk enkel bereikt door een multidisciplinaire aanpak op de eerste lijn. Hiervoor is logistieke en budgettaire steun nodig.

1. Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001;33(6 Suppl):S484-92.
2. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493-503.
3. Fagard RH. Effect van aërobe training op de bloeddruk. Minerva 2003;2(10):162-3.
4. Fagard RH. Physical exercise and coronary artery disease. Acta Cardiol 2002;57:91-100.