Samenvatting

Vallen is een frequent probleem bij personen boven de 65 jaar: 30 tot 50% valt één of meerdere malen per jaar. Het valrisico is hoger naarmate de personen kwetsbaarder zijn en driemaal hoger bij bejaarden in een instelling. Elk jaar breekt 5% van deze hoogrisicopersonen een heup na een val, met als gevolg een mortaliteit van 20 à 30% of een belangrijke invaliditeit bij een gelijkaardig percentage van de gevallen. Programma’s voor valpreventie zijn daarom belangrijk. Deze zijn vooral effectief gebleken voor bejaarden die bij aanvang in een goede fysieke toestand verkeerden 1 .Verschillende studies hebben het effect van het dragen van heupprotectoren onderzocht bij personen met een hoog valrisico. Wij bespreken hier de resultaten van twee recent gepubliceerde trials.

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie includeert personen van ten minste 70 jaar oud met een hoog valrisico, die in een rust- en verzorgingstehuis in Duitsland verblijven. De randomisatie gebeurde per groep van patiënten en niet per individu, volgens een blinde toewijzing. De interventie bij 459 bejaarden (uit 25 groepen) bestond uit een theoretische vorming van het verzorgend personeel in de instellingen en het verschaffen van drie heupprotectoren (éénzelfde type dat in andere studies was gevalideerd) per deelnemer. De controlegroep van 483 deelnemers (uit 24 groepen) kreeg geen speciale interventie. In deze groep gebruikte 8% een heupprotector. De primaire uitkomst was de incidentie van heupfracturen. De resultaten zijn vermeld in tabel 1.

De auteurs concluderen dat de introductie van een educatief programma en het ter beschikking stellen van heupprotectoren in rust- en verzorgingstehuizen het gebruik van heupprotectoren kan stimuleren en het aantal heupfracturen kan reduceren.

Financiering

Deze studie werd gefinancierd door de ‘Public Health Research Network Northern Germany’. De firma Rölke Pharma stelde de heupprotectoren ter beschikking en gaf een toelage aan de Universiteit van Hamburg.

Belangenvermenging

De auteurs ontvingen vergoedingen van de firma Rölke Pharma.

Tabel 1: Resultaten van de studie van Meyer et al.: interventie versus controle.

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie includeert personen van 70 jaar en ouder, met een lage botdensiteit ter hoogte van de calcaneus (uitgangscriterium) en een hoog valrisico. De deelnemers woonden in een rusthuis, een verzorgingstehuis of in seniorenwoningen in Nederland. Na screening van 830 personen werden er 561 in de studie geïncludeerd. Na stratificatie voor leeftijd en geslacht werden 270 bejaarden blind toegewezen aan een interventiegroep en 285 aan een controlegroep. Aan alle patiënten werd informatie gegeven over het onderhouden van gezonde botten en de externe risicofactoren voor vallen. In de interventiegroep kregen patiënten en verzorgend personeel informatie over de oorzaken en gevolgen van heupfracturen, evenals instructies over het gebruik van heupprotectoren. Het verzorgend personeel kreeg geschreven rappels over het belang van het dragen van de heupprotectoren overdag en ’s nachts.

De primaire uitkomst was de tijd tot de eerste heupfractuur. De registraties gebeurden door de patiënten zelf (of in geval van onbekwaamheid door de verpleegkundige) met tussenkomst van het onderzoeksteam indien het rapport onvolledig of afwezig was. De studieduur was vastgelegd op één jaar, maar werd verlengd tot 70 weken om de power van de studie te vergroten (89%).

Bij 18 personen in de interventiegroep en 20 personen in de controlegroep werd een heupfractuur vastgesteld na intention-to-treat analyse: een hazard ratio is een relatief risico van een uitkomst wanneer de analyse gebeurt met behulp van het Cox regressiemodel, dat toelaat een overlevingscurve te berekenen die rekening houdt met de invloed van co-variabelen en het feit dat niet elke persoon even lang aan het onderzoek heeft deelgenomen. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van de hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">HR van 1,05 (95% BI 0,55 tot 2,03). Vier personen in de interventiegroep braken hun heup terwijl ze een protector droegen. Een aanvullende per protocol analyse bij patiënten die hun heupprotector droegen, toont evenmin een effect van de heupprotector: hazard ratio is een relatief risico van een uitkomst wanneer de analyse gebeurt met behulp van het Cox regressiemodel, dat toelaat een overlevingscurve te berekenen die rekening houdt met de invloed van co-variabelen en het feit dat niet elke persoon even lang aan het onderzoek heeft deelgenomen. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van de hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">HR 0,77 (95% BI 0,25 tot 2,38). De auteurs concluderen dat zij geen effect konden aantonen van heupprotectoren ter preventie van heupfracturen.

Financiering

Deze studie werd gefinancierd door een preventiefonds ‘Zorg Onderzoek Nederland’ en een gift van ‘VAZ Doelmatigheid’. De heupprotectoren werden ter beschikking gesteld door de firma Tytax.

Belangenvermenging

Niet aangegeven.

Bespreking

Deze twee studies verschillen grondig wat de randomisatietechniek en de geïncludeerde populatie betreft. De studie van Meyer randomiseert per cluster (groep) en de studie van van Schoor randomiseert de individuele patiënten. Beide studies includeren wel een populatie met een belangrijk risico van vallen en/of fracturen. In de studie van Meyer is 70 tot 77% van de patiënten incontinent, heeft 17 tot 76% reeds een val doorgemaakt in de twaalf voorgaande maanden en heeft 22 tot 25% al een heupfractuur gehad. De patiënten in de studie van van Schoor hadden ofwel een lage botdensiteit alleen, ofwel een lage botdensiteit in combinatie met risicofactoren (voorgeschiedenis van vallen, CVA met restverschijnselen, urinaire incontinentie, zwakke fysieke activiteit, verminderde mobiliteit, cognitieve beperkingen (MMSE <=23)).

Het opvolgen van de compliantie van de behandeling is in dergelijke studies belangrijk: geplande consultatie van de arts en rappel van de registratieformulieren tijdens het tweemaandelijkse controlecontact in de studie van Meyer en geschreven rappels elke drie maanden met onaangekondigde controlecontacten na één, zes en twaalf maanden in de studie van van Schoor. Ondanks al deze rappels was de compliantie zeer laag in de studie van van Schoor: slechts 16% van de patiënten droeg de heupprotector ’s nachts en 42% gebruikte hem niet meer na twaalf maanden. In een compliantiestudie bij niet-geïnstitutionaliseerde vrouwen werden dezelfde problemen onderstreept: slechts 28% van de vrouwen accepteerde bij aanvang het dragen van een heupprotector en de helft droeg deze niet meer dagelijks na twaalf maanden 2 .

Aanvullende informatie over de valrisicofactoren wordt in beide studies gegeven en toetsing in verschillende leefomgevingen wordt gerealiseerd in de studie van van Schoor.

Het effect van het dragen van een heupprotector ter preventie van heupfracturen is niet statistisch significant in de studie van Meyer en evenmin bewezen in de studie van van Schoor. Echter, in de Cochrane review van maart 2001 toonde men na pooling van de resultaten van verschillende studies wel een reductie aan van de fractuurincidentie bij het dragen van protectoren (2,2% versus 6,2%) 3 . De randomisatie gebeurde bij de meeste studies in clusters (groep) en niet individueel, zodat het niet mogelijk is om te zien of dit op individueel niveau ook significant is. Van de elf tot nu toe gepubliceerde studies gebruikten er vijf een randomisatie per groep. De Cochrane review includeerde de vier studies met negatieve resultaten ( 4-6 en deze studie) niet. De drie belangrijke grote studies ( 5,6 en van Schoor) die een individuele randomisatie toepassen, tonen geen preventief effect van heupprotectoren.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studies geven een tegenstrijdig resultaat voor het preventief effect van heupprotectoren. Het gebruik van heupprotectoren ter preventie van heupfracturen bij personen met een hoog risico van vallen dient te worden gekaderd. Ondanks de omkadering ervan en het gratis ter beschikking stellen van heupprotectoren blijft de therapeutische compliantie zwak. Het effect is nog niet formeel aangetoond. Valpreventie blijft daarom essentieel in de preventie van heupfracturen bij bejaarden.

De redactie

1. Chevalier P. “Prevalidatie” en valpreventie bij kwetsbare bejaarden. Minerva 2003;2(4):59-62.
2. Patel S, Ogunremi L, Chinappen U. Acceptability and compliance with hip protectors in community-dwelling women at risk of hip fracture. Rheumatology 2003;42:769-72.
3. Parker M, Gillespie L, Gillespie W. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly (Cochrane Review ). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
4. Cameron I, Venman J, Kurrle S, et al. Hip protectors in aged-care facilities. Age Ageing 2001;30:477-81.
5. Hildreth R, Campbell P, Togerson I. A randomized controlled trial of hip protectors for the prevention of second hip fractures. Osteoporos Int 2001;12:S13.
6. Hubacher M, Wettstein A. Acceptance of hip protectors for hip fracture prevention in nursing homes. Osteoporos Int 2001;12:794-9.