Geachte redactie

Omdat de behandeling van hypertensie één van de belangrijkste therapeutische maatregelen voor de preventie van cardiovasculaire aandoeningen is, heb ik met veel belangstelling de bespreking van de publicatie van de LIFE-studie (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) in het februarinummer van Minerva gelezen 1,2.

Ik ben van oordeel dat u de positieve resultaten van deze studie minimaliseert en de verkeerde conclusies trekt. Enerzijds benadrukt u verkeerdelijk dat de studiepopulatie van de LIFE-studie een selecte groep is die zelden in de klinische huisartspraktijk te vinden is en dat de resultaten van deze studie niet geëxtrapoleerd kunnen worden naar de klassieke hypertensieve patiënt. In de LIFE-studie werden inderdaad hypertensieve patiënten met linkerventrikelhypertrofie geïncludeerd. De reden hiervoor is dat in klinische studies met hypertensiepatiënten vaak hoogrisicopatiënten worden ingesloten om de duur van de studie te beperken. Bovendien bleek uit een retrospectieve analyse van 662 hypertensieve patiënten zonder linkerventrikelhypertrofie (die verkeerdelijk in de LIFE-studie werden ingesloten) dat het primaire eindpunt (cardiovasculaire mortaliteit, CVA en myocardinfarct) op een significante wijze (p=0,019) met 45% daalde in de losartangroep; een resultaat dat zelfs veel beter is dan in de globale studiepopulatie 3. Ook bij de 6 886 patiënten zonder klinisch vasculair lijden, met andere woorden de patiëntengroep met het geringste risico in de LIFE-studie, was er een significante risicoreductie van het primaire eindpunt in het voordeel van losartan (-20%; p=0,006). In deze subpopulatie was de reductie van het CVA-risico 34% in het voordeel van losartan (p<0,001) 3.

Tot mijn grote verbazing merkte ik tevens dat u de ACE-inhibitoren een vaste plaats geeft in de behandeling van hypertensie, terwijl net de ACE-inhibitoren in diverse vergelijkende studies (CAPPP, STOP- 2, ALLHAT, …) inzake het primaire eindpunt een vergelijkbaar effect scoorden versus bètablokkers en/of ACE-inhibitoren. In de LIFE-studie scoort losartan daarentegen een significant beter effect versus de bètablokker atenolol.

Enkele recente feiten versterken mijn idee dat losartan zeker een vaste plaats moet krijgen in de dagelijkse antihypertensieve behandeling in de huisartspraktijk. Ten eerste heeft op 25 maart laatstleden de FDA losartan goedgekeurd als eerste en enige antihypertensivum voor de preventie van CVA bij hypertensieve patiënten met linkerventrikelhypertrofie. Ten tweede stelde professor Franz Messerli (Ochsner Clinic Foundation,New Orleans), één van de wereldwijde opinion leaders in het domein van de hypertensie, dat de resultaten van de LIFE-studie de artsen moeten motiveren om de oudere hypertensieve patiënten met losartan te behandelen in plaats van met bètablokkers die gekenmerkt worden door ongemakken, nevenwerkingen en vaak een gebrekkig effect 4.

Ik hoop dat deze opmerkingen de resultaten van de LIFE-studie en uw analyse in een ruimer perspectief kunnen plaatsen.

P. Vannetelbosch

Literatuur

1. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
2. De Cort P. Losartan of antenolol bij hypertensie: resultaten van de LIFE-studie. Minerva 2003;2(1):4-7.
3. Presentatie van B. Dahlöf te Brussel, 17 april 2002.
4. Messerli F. The LIFE-study: the straw that should break the camel’s back. Eur heart J 2003;24:487-9.

Antwoord van de Redactie

Geachte collega

Wij danken u voor de interesse in onze bespreking. Sta ons toe de volgende bedenkingen te formuleren. Wij minimaliseren de LIFE-resultaten zeker niet, maar willen ze ook niet over het paard tillen. Deze studie bewijst enkel een beperkt voordeel voor de preventie van beroerte van de behandeling van ernstige hypertensie met losartan in plaats van met bètablokkers, in geval van ernstige linkerventrikelhypertrofie. Ook het FDA besluit niet meer dan dat.

U merkt zelf op dat hypertensiestudies, om pragmatische redenen, liefst hoogrisicopatiënten includeren. In deze studie is het zeker niet anders. De auteurs vermelden in de methodologie dat slechts één op vier van de gescreende hypertensiepatiënten voldeed aan de strenge inclusiecriteria voor linkerventrikelhypertrofie! En daar is natuurlijk niets mis mee, maar dan gelden de studieresultaten ook enkel voor deze selecte patiëntenpopulatie. De verleiding is echter groot om deze resultaten te extrapoleren naar bredere patiëntengroepen en dit is een kwalijk, niet-wetenschappelijk manoeuvre en een valkuil voor de clinicus! Gesponsorde promotiecongressen met de voorstelling van (niet-gepubliceerde) resultaten van analysen op deelpopulaties van de studie, zijn hiertoe een beproefde methode. Commentaren door opinieleiders kunnen interessant zijn, maar de tijd dat ze opiniebepalend zijn en de EBM overschrijden, is gelukkig voorbij. Alhoewel…..

Deelpublicaties moeten steeds voorzichtig worden gelezen, omdat de studie niet opgezet is voor dergelijke patiëntengroepen en er dus onvermijdelijk methodologische en analysefouten optreden: men kan een RCT enkel correct analyseren volgens het authentieke studieprotocol.

Ten slotte situeren meerdere Minerva-publicaties de plaats van de ACE-inhibitoren in de behandeling van hypertensie door de huisarts 1,2. In geval van essentiële, niet-gecompliceerde hypertensie is een ACEinhibitor nooit eerste keuze. Er bestaan echter specifieke indicaties en in een noodzakelijke combinatietherapie zijn ze vaste waarden. Van de sartanen kan dit voorlopig niet gezegd worden.

P. De Cort

Literatuur

1. De Cort P. Het effect van antihypertensiva: een overzicht. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(7):324-7.
2. De Cort P. De ALLHAT-studie: diuretica eerste keus bij hypertensie. Minerva 2003;2(4):55-58.