Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Acute otitis media (OMA) is een frequent voorkomende aandoening bij jonge kinderen: meer dan 50% van de kinderen jonger dan één jaar en 83% van de kinderen jonger dan drie jaar maken ooit een OMA door 1. Sommige kinderen krijgen recidiverend OMA’s (‘otitis prone children’), meestal als complicatie van een infectie van de bovenste luchtwegen. Deze luchtweginfecties zijn zeer frequent bij kinderen en er bestaat geen effectief middel om ze te voorkomen. Het is daarom interessant en nuttig om een geneesmiddel te vinden dat kan voorkomen dat tijdens een bovenste luchtweginfectie een OMA optreedt, vooral bij een kind met een groter risico van OMA.

Het doel van deze vergelijkende, multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie is het effect van amoxi-clavulaanzuur vergeleken met placebo, te beoordelen in de preventie van OMA bij kinderen met een infectie van de bovenste luchtwegen en een hoog risico van OMA. In de studie worden 203 kinderen van drie maanden tot drie jaar met recidiverende OMA geïncludeerd, die consulteerden voor een infectie van de bovenste luchtwegen. Recidiverende otitis wordt gedefinieerd als ten minste twee episodes in de afgelopen zes maanden voor kinderen jonger dan één jaar en ten minste twee episodes in de afgelopen twaalf maanden bij kinderen ouder dan één jaar. Ze worden opgevolgd in pediatrische privé-praktijken (30 pediaters) in Frankrijk. Ze krijgen ofwel 75 mg/kg/dag amoxi-clavulaanzuur in drie dagdosissen (n=104), ofwel een placebo (n=99) in siroopvorm gedurende vijf dagen.

De uitkomstmaat is het optreden van een OMA in de acht tot twaalf dagen na de start van de behandeling. De diagnostische criteria voor OMA zijn die van Paradise 2: bomberend trommelvlies, diffuse of gelokaliseerde myringitis of spontane otorree. De resultaten worden geanalyseerd volgens intention-totreat, maar de cijfers van de per protocol analyse worden ook weergegeven. De incidentie van OMA is 16,2% bij de kinderen die een placebo kregen (16/99) en 9,6% bij de kinderen die met amoxi-clavulaanzuur werden behandeld (10/104). Het absolute risicoverschil is dus 6,6% (éénzijdig 95% BI 14,3%; p=0,288); statistisch en klinisch niet significant.

Er is geen statistisch significant verschil tussen de groepen voor het gebruik van paracetamol of het optreden van ongewenste effecten (gastro-intestinale verwikkelingen in respectievelijk 24,2% en 23,1%; huiderupties in 6,1% en 3,9% van de gevallen).

De auteurs berekenen dat men 94 (risico)kinderen moet behandelen met antibiotica om zes gevallen van OMA te vermijden. Ze besluiten dat, gezien het risico van het ontwikkelen van resistente kiemen door herhaaldelijke blootstelling aan antibiotica, het voorschrijven van antibiotica voor bovenste luchtweginfecties gereduceerd moet worden, zelfs bij kinderen met een hoog risico van OMA.

Bespreking

De methodologie van de studie met inbegrip van de randomisatie is correct. De in- en exclusiecriteria zijn duidelijk beschreven. Onder andere worden kinderen met een OMA uitgesloten. De karakteristieken van beide groepen worden vermeld en zijn equivalent.

Deze studie kan dus geen statistisch en klinisch voordeel aantonen voor het gebruik van amoxi-clavulaanzuur ter preventie van OMA tijdens een bovenste luchtweginfectie bij kinderen met recidiverende OMA, dus met een groter risico van een recidief. Er zijn enkele mogelijkheden voor vertekening van de resultaten. De selectie van de studiepopulatie, patiënten die behandeld worden door een pediater, vertoont mogelijk een socio-economische bias: zijn de conclusies geldig voor kinderen uit minder gegoede milieus op gebied van hygiëne? De diagnostische criteria van OMA zijn niet voldoende precies zoals beschreven in recente aanbevelingen 1,3, in sommige gevallen betreft het misschien OME (otitis media met effusie). Een groep kinderen van drie maanden tot drie jaar is relatief heterogeen wat de natuurlijke evolutie betreft, maar vooral wat het risico van verwikkelingen betreft en dus de therapeutische houding die hieruit voortvloeit 1,4.

Voor de behandeling van een bevestigde OMA is een antibioticum zelden aangewezen. Amoxicilline blijft nog steeds eerste keus 1,4. De vraag is waarom de auteurs in deze studie voor de combinatie met clavulaanzuur hebben gekozen. Maar deze vraag blijft academisch, aangezien zelfs met het brede spectrum van amoxi-clavulaanzuur geen preventief effect kan worden aangetoond bij kinderen met een hoog risico van OMA.

Besluit

In deze studie met kinderen met een risico van OMA bij een acute infectie van de luchtwegen, is amoxiclavulaanzuur ter preventie van OMA niet effectief. In het algemeen is het voorschrijven van een antibioticum ter preventie van OMA bij kinderen niet gerechtvaardigd.

Literatuur

1. Chevalier P, Janssens S, Van Lierde S. Acute middenoorontsteking. Aanbeveling voor een goed gebruik van antibiotica. WVVH-BAPCOC-SSMG, 2001.
2. Paradise J. On classifying otitis media as suppurative or nonsuppurative, with a suggested clinical schema. J Pediatr 1987;111:948-51.
3. L’Otite Moyenne Aiguë chez l’enfant. Histoire Naturelle. Revue Prescrire 2003;23(237):194-208.
4. L’Otite Moyenne Aiguë de l’enfant. Arrêter l’escalade antibiotique. Revue Prescrire 2003;23(238):270-86.