Resultaten van wetenschappelijk onderzoek overspoelen in steeds bredere en hogere golven patiënten, gezondheidswerkers en beleidsmakers. Het is zonder meer duidelijk dat we allen meer en meer nood hebben aan syntheses van op onderzoek steunende evidentie. Systematische of wetenschappelijke reviews zijn producten die er via synthese op zijn gericht een antwoord te geven op de talrijke klinische vragen, maar ook op beleidsvragen die zich elke dag stellen. Aanbevelingen of guidelines zijn ook syntheseproducten die naast een weging van de graad van de bestaande evidentie, deze, waar nodig, naar de praktijk toe aanvullen met ervaringsgestuurde en bij voorkeur multidisciplinaire consensus. Tot nu toe werd uitsluitend aandacht besteed aan de synthese van bewijzen van de effectiviteit van medische, voornamelijk medicamenteuze interventies. De bouwstenen, de cellen hiervan zijn de RCT’s. De gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie levert het krachtigste bewijs van effectiviteit. En, hoewel dit zo is en wellicht zo kan blijven, staan we met onze groeiende nood aan synthese vaak voor onoverkomelijke problemen: wat bij afwezigheid van RCT’s, heeft effectiviteit niet verschillende gezichten? Wat met de effecten van zorg naast effecten van interventies? Wat als er geen klinische studies zijn maar alleen kwalitatief onderzoeksmateriaal? En wordt er wel voldoende rekening gehouden met de kwaliteit van leven? Op zoek naar goede syntheses kunnen we niet uitsluitend scheep gaan met RCT’s. Andere onderzoeksmethodes, zoals kwalitatief onderzoek, dienen te worden betrokken bij dit proces.

Het komt er op aan gedifferentieerde, bruikbare en relevante antwoorden te formuleren. Zorg bestaat steeds uit meerdere ‘interventies’ die op elkaar inwerken of elkaar zelfs kunnen tegenwerken. Het wordt duidelijker dat een evidence-based antwoord op een vraagstelling meer is dan de vaststelling of iets werkt of niet, en dus of een interventie zinvol is of niet. Enkele, misschien wel even belangrijke aspecten, vragen meer de aandacht: wat als een interventie misschien werkt? Welke factoren bepalen of een interventie beter of minder goed werkt of wat maakt dat een effect verdwijnt? Anders omschreven: begrippen als achtergrondrisico en absoluut risico van de persoon voor wie de zorg is bestemd, krijgen alsmaar meer aandacht. Dit risico bepaalt in sterke mate mee de relevantie van een zorgactiviteit.

In bepaalde domeinen van zorg kan ‘effectiviteit’ niet zonder meer worden gemeten, maar alleen kwalitatief worden beoordeeld. Hoewel het Cochrane-type van systematische reviews een wereldwijd aanvaarde methode is van synthese van evidentie, zijn er daarbuiten nog andere benaderingen. In een aantal gevallen is het de bedoeling van deze ‘alternatieve’ syntheses om verschillende soorten bewijsmateriaal, dus niet afkomstig van RCT’s, in te brengen in systematische reviews. Steeds meer includeren systematische reviews over effectiviteit van interventies, evidentie komende uit kwalitatief onderzoek of uit procesevaluaties. Dit is onder meer bedoeld om de heterogeniteit van de resultaten te helpen verklaren 1. Kwalitatief onderzoek kan ook helpen om factoren te ontdekken die de implementatie van een interventie kunnen ondersteunen of bemoeilijken en tevens om inzicht te verwerven in hoe de patiënten zich voelen bij deze interventie.

Aan methoden om kwalitatief onderzoek te synthetiseren wordt al jaren gewerkt. De meta-analyse van RCT’s is één van de centrale elementen in de methodologie van evidence-based medicine. Vermits kwalitatief onderzoek naast kwantitatief onderzoek stilaan meer erkenning krijgt, groeit ook de nood om hiervoor aangepaste synthesemethodes te ontwikkelen. Het is echter onmogelijk om de methoden van de kwantitatieve synthese toe te passen op kwalitatieve studies. Je kunt kwalitatieve studies samenvatten in een narratieve, beschrijvende review, maar het doel van een synthese is meer dan het maken van een samenvatting van bestaande kennis. Synthese heeft als opdracht om conceptuele innovatie te brengen, wat inhoudt dat de samen te vatten elementen best opnieuw worden geïnterpreteerd 2,3. Een nieuwe vorm van meta-analyse van kwalitatief onderzoek is de meta-etnografie: na de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde kwalitatieve studies die eenzelfde onderzoeksvraag hebben, wordt elke studie geanalyseerd, worden de relevante items verzameld, wordt gezocht hoe de studies samenhangen, worden ze naar elkaar toe vertaald en worden de ‘vertalingen’ samengebracht tot een synthese. De opvattingen bijvoorbeeld van diabetespatiënten over hun ziekte en therapietrouw kan op deze manier worden gesynthetiseerd. Boeiend, maar niet eenvoudig.

In de ‘synthesewereld’ bestaan de in 1992 opgerichte Cochrane Collaboration 4, die systematische reviews van effectiviteit van medische interventies maakt, en de in 2000 opgerichte Campbell Collaboration 5, die systematische reviews van interventies op het vlak van opvoeding, justitie en andere sociale domeinen produceert. Boeiend is dat in februari 2003 in Londen de ‘Joint Cochrane and Campbell Qualitative Methods Group’ werd opgericht om enerzijds ontwikkeling van nieuwe synthesemethodes en anderzijds integratie tussen deze twee werelden mogelijk te maken.

Het is duidelijk dat we nood hebben aan synthese van evidentie. Deze mag niet beperkt blijven tot effecten (via kwantitatief onderzoek), maar wordt best uitgebreid naar alle aspecten van zorg, naar vragen zoals de aanvaardbaarheid van interventies en naar de noden die leven bij mensen (via kwalitatief onderzoek). Synthetiseren wordt een permanente uitdaging, maar blijft een methodologische Mount Everest!

E. Vermeire

1. Putting effectiveness into context: methodological issues in the synthesis of evidence from diverse study designs. An International Seminar.Windermere (England), January 13-15th 2003.
2. Britten N, Campbell R, Pope C, et al. Using meta-ethnography to synthesise qualitative research: a worked example. J Health Serv Res Policy 2002;7:209-15.
3. Campbell R, Pound P, Pope C, et al. Evaluating meta-ethnography: a synthesis of qualitative research on lay experiences of diabetes and diabetes care. Soc Sci Med 2003;56:671-84.
4. Cochrane Collaboration: www.cochrane.org
5. Campbell Collaboration: www.campbellcollaboration.org