Samenvatting

De hallux valgus of ‘abductovalgus’ verwijst naar een abnormale deviatie van de grote teen (hallux) naar de tweede teen toe. Over de aanpak van deze frequent voorkomende deformatie bij volwassen patiënten bestaat maar weinig evidentie. Dit is evenzeer het geval voor de effectiviteit van heelkundige en conservatieve behandelingen. Een valgushoek groter dan 15° wordt beschouwd als abnormaal, omdat in deze situatie de phalanx niet langer congruent is met metatarsaal I. Dit gewricht kan pas bij een grotere hoek van de afwijking symptomatisch worden, met de ontwikkeling van een bunion (een pijnlijke zwelling en roodheid) ter hoogte van de mediale zijde van metatarsaal I. De aandoening zou aanwezig zijn bij één op 50 kinderen. Op latere leeftijd zou het 30% van de bevolking aantasten. De oorzaak is onbekend maar vaak wordt gewezen naar slecht passend en in een punt eindigend schoeisel (vooral bij vrouwen). De behandeling kan conservatief zijn, namelijk het gebruik van een orthese (uitwendige correctie met ‘steunzool’) of heelkundig. Er werden reeds 150 chirurgische technieken beschreven, waarvan een aantal meer schade geven dan verbetering.

Deze RCT vergeleek een heelkundige techniek (de Chevronosteotomie met doorsnijden van de adductorpees) met enerzijds een behandeling met een orthese en anderzijds een afwachtende houding (controlegroep). Tweehonderd en negen patiënten van gemiddeld 48 jaar, van wie 93% vrouwen, met een pijnlijke bunion en een hallux valgushoek <35° (gemid deld ca. 24°) werden in de studie geïncludeerd. Ze werden aselect verwezen voor heelkunde, voor een conservatieve behandeling met een orthese of voor een afwachtende houding gedurende één jaar. De intensiteit van de pijn tijdens het wandelen werd door de patiënt gescoord op een visueel analoge schaal (0- 100). De subjectieve globale verbetering, het aantal pijnloze dagen, de cosmetische last, problemen met schoeisel, de functionele status en tevredenheid over de behandeling werden genoteerd en vergeleken tussen de drie groepen, na zes en twaalf maanden.

De groep die een heelkundige osteotomie onderging, scoorde vergeleken met de controlegroep, significant beter op de intensiteit van de pijn. Alleen na twaalf maanden kon men hiervoor ook een significant verschil aantonen in vergelijking met de orthesegroep. Patiënten in de orthesegroep hadden ten opzichte van de groep met een afwachtend beleid, na zes maanden enkel een significante verbetering op intensiteit van de pijn, maar dit verschil was na twaalf maanden verdwenen. Na twaalf maanden was er voor geen enkele uitkomst een significant verschil tussen de orthese- en de controlegroep. De chirurgisch behandelde patiënten waren aan het einde van de studie meer tevreden over hun behandeling dan de andere patiënten. Er waren na één jaar geen verschillen in arbeidsongeschiktheid. De auteurs besluiten dat een chirurgische aanpak effectief is bij een pijnlijke hallux valgus en dat een orthese slechts op korte termijn verlichting van de symptomen kan brengen.

Bespreking

Deze RCT neemt een duidelijke houding aan: de enige zinvolle behandeling voor deze groep patiënten is heelkunde. De andere therapie (met een orthese) geeft slechts een tijdelijke verbetering van de pijnintensiteit, en de afwachtende houding geeft na één jaar geen verbetering. De onderzochte populatie behelst wel patiënten met een duidelijke en gevorderde pathologie, met name een hoek van gemiddeld 24° én een pijnlijke bunion. Waarom de grens op 35° is gesteld, is niet duidelijk. Meestal wordt over een hallux valgus gesproken vanaf een hoek van 15°. Het is evenmin duidelijk wat de waarde is van een infiltratie met een corticosteroïd, hetgeen een subjectieve symptomatische verbetering van de pijn kan geven maar in de overzichtsliteratuur niet aan bod komt, en wat de waarde is van een orthese bij minder ernstige gevallen. Een Cochrane review toonde aan dat ortheses de evolutie van de aandoening niet beïnvloeden 1 .Uitsluitingscriteria voor deze studie, onder andere personen ouder dan 60 jaar, het gebruik van ortheses voor het onderzoek, en reumatoïde aandoeningen, zijn een niet onbelangrijke bias.Wat is de natuurlijke evolutie van de aandoening bij oudere patiënten? Het is niet denkbeeldig dat een ankylosering van een artrotisch gewricht leidt tot spontane vermindering van de pijn over meerdere jaren. Heel oude patiënten klagen immers quasi nooit over de aandoening, misschien ook omdat ze minder grote stappen nemen en de op dat moment pijnloze rigiditeit van de hallux dan minder belangrijk wordt. De teen wordt namelijk bij een kleine stap minder geëxtendeerd.

De Cochrane review onderzocht twaalf RCT’s die allen kwalitatief minderwaardig en weinig omvangrijk waren. Men concludeerde dat er te weinig evidentie bestaat om ofwel conservatieve, ofwel heelkundige technieken als beste therapie voor hallux valgus te verkiezen. Het aantal ontevreden patiënten bleef in de follow-up hoog (15- 33%), ook als de hoek postoperatief verbeterd en de pijn verminderd waren 1 .Volgens Clinical Evidence is deze studie de enige waarin de heelkundige ingreep vergeleken wordt met orthese en een afwachtende houding 2 .De studies die verschillende heelkundige technieken vergelijken, tonen geen significante verschillen. De auteurs merken op dat er nog geen follow-up op lange termijn gebeurde voor de studies met chirurgische behandeling. In verband met het gebruik van een orthese werd in een over drie jaar lopende studie geen meerwaarde vastgesteld ten opzichte van een afwachtende houding. Het gebruik van ortheses heeft bovendien geen effect op de preventie van hallux valgus.

Financiering/belangenvermenging

Deze studie werd gefinancierd door de ‘Finnish Office for Health Technology Assessment’ en andere Finse onderzoeksfondsen. Er werd geen belangenvermenging gemeld.

Besluit

Bij patiënten met een ernstige hallux valgus (hoek tot 35°) én een pijnlijke bunion is heelkundig ingrijpen geïndiceerd omdat op korte termijn de situatie niet spontaan verbetert en een orthese slechts tijdelijk de pijnintensiteit vermindert. Deze studie doet geen uitspraak over de te verkiezen heelkundige techniek. Gezien de veelheid aan technieken is dit besluit niet zomaar transponeerbaar naar de lokale situatie.

Literatuur

1. Ferrari J, Higgins JPT, Williams RL. Interventions for treating hallux valgus (abductovalgus) and bunions (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
2. Ferrari J. Hallux valgus. Clinical Evidence 2002;8:1103-12.