Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

De auteurs wilden goed onderbouwde guidelines opstellen voor het gebruik van antipsychotica bij schizofrenie. Hiervoor deden ze een review wordt uitgaande van een (onderzoeks)vraag op systematische wijze gezocht naar originele studies die een antwoord kunnen geven op deze vraag. Hierbij worden de geraadpleegde databanken en de gebruikte analysemethoden vermeld. De gevonden resultaten en achtergrondkenmerken van de individuele studies worden op een expliciete wijze beoordeeld en geanalyseerd. Elke meta-analyse wordt in principe voorafgegaan door een systematische review.">systematische review en systematische review de relatie te onderzoeken tussen studiekenmerken (bijvoorbeeld ‘concealment of allocation’, uitgangsrisico, timing van de interventie) en de studieresultaten (de grootte van het effect in elke studie).">metaregressieanalyse van RCT’s. In 52 RCT’s over zowel atypische als typische antipsychotica werden 12.649 patiënten geïncludeerd. De producten amisulpride, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidon, sertindole werden onderzocht en vergeleken met haloperidol en chloorpromazine. De primaire uitkomstmaten waren: psychotische symptomen, uitval, kwaliteit van leven en ongewenste vooral extrapiramidale bijwerkingen.

Er waren heel wat heterogene resultaten met betrekking tot symptoomreductie en uitval. Door een metaregressieanalyse werd aangetoond dat de dosis van de gebruikte conventionele antipsychotica deze verschillen kan verklaren. De atypische antipsychotica geven in vergelijking met een dosis haloperidol < 12 mg geen voordelen op gebied van effectiviteit of uitval maar wel minder extrapiramidale bijwerkingen.

De auteurs besluiten dat er geen duidelijk bewijs is dat atypische antipsychotica effectiever zijn of beter worden verdragen dan de conventionele antipsychotica. Daarom raden ze aan in de regel te starten met de conventionele antipsychotica bij een opstoot van schizofrenie, behalve wanneer de patiënt reeds vroeger weerstandig bleek of er te veel extrapiramidale bijwerkingen optraden.

Bespreking

Methodologisch valt op te merken dat het niet duidelijk is of het nu gaat over ambulante of gehospitaliseerde patiënten. Positief dan weer is dat men gecorrigeerd heeft volgens de dosis haloperidol. Dit levert een belangrijk besluit op met gevolgen voor de praktijk.

In een bijgevoegd editoriaal wordt verder ingegaan op het verschil tussen de opties van de auteurs van de systematische review en de werkelijkheid 1. Geddes et al. opteren om in de regel een conventioneel antipsychoticum voor te schrijven. Nochtans worden in de Verenigde Staten drie op de vier keer atypische antipsychotica voorgeschreven 1. De auteurs van het editoriaal wijzen erop dat nieuwe geneesmiddelen steeds met groot enthousiasme worden onthaald en voorgeschreven, nog vóór alle bijwerkingen ervan bekend zijn: de druk van de farmaceutische industrie doet de rest.

Zij merken trouwens ook op dat er ook een meer intrinsieke reden is. Zowel in de besproken systematische review als in andere publicaties komen extrapiramidale bijwerkingen minder voor bij de atypische antipsychotica 2. Dit wordt echter in deze meta-analyse niet gekwantificeerd zodat de klinische relevantie ervan niet direct duidelijk is. Voor vele patiënten is dit evenwel de centrale factor in hun behandeling. Het grote voordeel van de atypische antipsychotica ligt niet in het antipsychotisch effect maar vooral in de subjectieve verbetering van de gemoedsstemming, cognitie en een verbeterde compliance.

Daartegenover staan wel twee objectieve bezwaren tegen de nieuwere antipsychotica. Reeds jaren is bekend dat ze heel wat andere bijwerkingen hebben dan de conventionele antipsychotica zoals gewichtstoename of agranulocytose bij clozapine. Recent is een case-control onderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of te onderzoeken uitkomst (‘cases’) en een groep personen zonder deze eigenschappen (‘controls’). Men meet en vergelijkt de blootstelling aan een mogelijke risicofactor in elk van beide groepen. Het relatieve risico van blootstelling wordt in een case-control onderzoek uitgedrukt als een odds ratio. Case-control onderzoeken worden vooral toegepast in etiologisch onderzoek. In geval van zeldzame ziekten of ziekten die zich over een lange tijd ontwikkelen kan men met behulp van deze onderzoeksopzet zoeken naar een relatie tussen risicofactoren en het ontstaan van een ziekte. In een nested case-control onderzoek worden de ‘cases’ en de ‘controls’ uit de populatie van een cohortonderzoek gerekruteerd. Wanneer men in de loop van het onderzoek voldoende patiënten met een bepaalde ziekte (‘cases’) heeft geïdentificeerd zoekt men daarbij personen zonder de ziekte (‘controls’) uit dezelfde cohort. Aangezien sommige gegevens van ‘cases’ en ‘controls’ bekend zijn (door gegevensverzameling in het cohortonderzoek) kan hiervoor worden gecontroleerd, waardoor de kans op vertekening door bekende verstorende variabelen in deze opzet kleiner is.">case-control studie gepubliceerd waaruit blijkt dat olanzapine significant méér kans op diabetes geeft en risperidon een niet-significante tendens hiertoe. Ook een verhoogde concentratie aan cholesterol en lipiden alsook een grotere kans op myocarditis en cardiomyopathie worden vermeld 3. Mogelijk worden in de nabije toekomst ook nog andere ongewenste bijwerkingen toegevoegd. Daarnaast zijn de nieuwe antipsychotica veel duurder.

Om uit deze tegenstellingen te komen, stellen de auteurs voor de patiënt goed te informeren en hem te betrekken bij de keuze. In het Verenigd Koninkrijk wordt dan systematisch gekozen voor atypische antipsychotica, vooral wegens hun geringere extrapiramidale bijwerkingen en het feit dat ze nieuw zijn. Het editoriaal wijst ten slotte op het voortdurende spanningsveld tussen de farmaceutische druk, de resultaten van goede RCT’s en de complexiteit van de klinische praktijk.

Besluit

Uit deze systematische review blijkt dat de conventionele antipsychotica even effectief zijn als de atypische maar dat ze statistisch significant méér extrapiramidale bijwerkingen hebben. De klinische relevantie van dit statistisch significante verschil is echter niet aangetoond. Atypische antipsychotica hebben dan weer meer en soms ernstige bijwerkingen en zijn veel duurder. Samen met de auteurs pleiten we ervoor om in de regel bij schizofrenie conventionele antipsychotica op te starten, tenzij de patiënt vroeger weinig reageerde op conventionele antipsychotica of onaanvaardbare, extrapiramidale effecten ondervond. In de praktijk zal de behandelende arts de patiënt informatie geven over de voor- en nadelen van de beide groepen antipsychotica en hem betrekken bij de uiteindelijke beslissing.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de ‘English Department of Health’. De auteurs van deze review hebben vergoedingen ontvangen van verschillende farmaceutische bedrijven.

Literatuur

1. Kapur S, Remington G. Atypical antipsychotics. Patients value the lower incidence of extrapiramidial side effects. Editorial. BMJ 2000;321:1360-1.
2. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D, Kissling W. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999;35:51-68.
3. Koro C, Fedder D, L’Italien G, et al. Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of diabetes among patients with schizophrenia: population based nested case-control study. BMJ 2002;325:243-8.