Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Bij kinderen met een enkeltrauma wordt meestal routinegewijs beeldvorming aangevraagd. Deze studie onderzocht de voorspellende waarde van een positieve test (Eng: positive predictive value, PPV) is de kans dat een persoon met een positieve test de ziekte heeft of zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een positieve test wordt berekend door het aantal werkelijk zieke personen met een positieve test (terecht-positief) te delen door het totaal aantal personen met een positieve test. Voorspellende waarde van een positieve test = a / a + b. De voorspellende waarde van een negatieve test (Eng: negative predictive value, NPV) is de kans dat een persoon met een negatieve test de ziekte niet heeft of niet zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een negatieve test wordt berekend door het aantal personen zonder de ziekte en met een negatieve test (terecht-negatief) te delen door het totaal aantal personen met een negatieve test. Voorspellende waarde van een negatieve test = d / c + d">predictieve waarde van een klinisch onderzoek om laagrisico traumata te onderscheiden van hoogrisico traumata. Beeldvorming zou hierbij niet meer nodig zijn omdat de behandeling en de genezing niet wordt beïnvloed door de beeldvorming. Men wilde tevens nagaan of bijgevolg geen reductie zou optreden van het aantal radiografieën en dit in tegenstelling met wat de ‘Ottawa Ankle Rules’ (OAR) aanbevelen. Kinderen kunnen immers onvoldoende coöperatief zijn en willen bijvoorbeeld niet steunen op de gekwetste enkel. Dit is ook het geval bij een relatief onbelangrijk trauma dat een spontaan herstel zou kennen. Als we de OAR toepassen, zou in dergelijke gevallen een radiografie noodzakelijk zijn.

Het laagrisico onderzoek werd gedefinieerd als geïsoleerde pijn en/ of drukpijn (met of zonder oedeem of ecchymose) van de distale fibula onder de gewrichtslijn van het bovenste spronggewricht en/ of ter hoogte van de dichtbij gelegen ligamenten (talofibulare anterius, calcaneofibulare en talofibulare posterius). Alle andere bevindingen werden geklasseerd als hoogrisico. Er werden 607 kinderen tussen 3 en 16 jaar oud geïncludeerd in twee pediatrische spoedopnamediensten van universitaire ziekenhuizen. Geen van de 381 kinderen met laagrisico onderzoek had een hoogrisico fractuur (negatieve predictieve waarde 100%; 95% BI 99,2-100% en sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit 100%; 95% BI 93,3 tot 100%). Radiografieën waren niet nodig bij 62,8% van de kinderen (met een laagrisico onderzoek) in vergelijking met een reductie van slechts 12% bij toepassing van de OAR. De auteurs besluiten dat met een klinisch laagrisico onderzoek bij kinderen met een enkeltrauma 100% van de hoogrisico aandoeningen onderscheiden kunnen worden.

Bespreking

Deze prospectieve studie behandelt een belangrijke en zinvolle onderzoeksvraag met name de nood aan beeldvorming bij het enkeltrauma van het kind. De ‘Ottawa Ankle Rules’ (OAR) achten een radiografie noodzakelijk wanneer de patiënt geen vier stappen kan zetten kort  na het trauma of tijdens het onderzoek, of wanneer drukpijn bestaat ter hoogte van de distale laterale malleolus achterzijde of -tip. Dit is echter moeilijk toepasbaar bij kinderen. Hun medewerking is veelal onvoldoende en omdat ze bang zijn, willen ze vaak niet op de aangedane ledemaat staan. De toepassing van de OAR resulteert bijgevolg in veelvuldige aanvragen voor radiografie.

Onnodige beeldvorming bij kinderen veroorzaakt onnodige straling, overbodige uitgaven en langere wachttijden in radiologieafdelingen. Dit artikel toont aan dat met een eenvoudig klinisch onderzoek een belangrijke groep kinderen (62,5%) met een enkeltrauma van radiografie gespaard kan blijven. De opzet van het onderzoek is correct en met zinvolle exclusiecriteria. Het biedt een redelijk alternatief voor kinderen bij wie de OAR moeilijk toepasbaar zijn. De OAR blijven weliswaar gelden voor volwassenen 2 . De studie werd echter uitgevoerd in een universitair ziekenhuis waar orthopedisch chirurgen de onderzoekstechnieken aan de spoedartsen leerden.

De internationaal erkende en geïmplementeerde OAR worden op spoedafdelingen in Vlaanderen bijna niet toegepast. Dit blijkt uit een enquête ter zake van Test-Aankoop. Toch kan een eenvoudig klinisch onderzoek een goede leidraad zijn voor de huisarts of de spoedarts die een beslissing moet nemen of al dan niet verdere investigatie nodig is. Dit onderzoek is hoe dan ook makkelijk implementeerbaar in de praktijk. Een kind met een enkeltrauma kan in eerste instantie dan perfect door de huisarts klinisch worden benaderd. Slechts in één derde van de gevallen moet worden verwezen voor radiografie. Twee derde van de patiëntjes kunnen conservatief en zonder beeldvorming door de huisarts worden behandeld zonder kans op missen van belangrijke fracturen.

Belangenvermenging/financiering

Niet vermeld.

Besluit

Er bestaat tot op heden nog geen gevalideerd klinisch diagnostisch instrument om te bepalen of bij kinderen met een enkeltrauma radiografie nodig is. Het klinisch onderzoek in deze studie is niet getoetst in de huisartspraktijk. Verder onderzoek in de huisartspraktijk is nodig om uitspraken te kunnen doen over de bruikbaarheid van een dergelijk klinisch instrument voor huisartsen.

Literatuur

1. GOUDSWAARD AN, THOMAS S, VAN DEN BOSCH WJHM, et al. NHG-Standaard Enkeldistorsie . Huisarts Wet 2000;43:32-7.
2. WYFFELS P, D E NAEYER P, V AN ROYEN P. WVVH Aanbeveling voor Goede Medische Praktijkvoering: Enkeldistorsie. Huisarts Nu 2000;29:382-93.