Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Chronische primaire insomnia is een voorspeller van een depressieve stoornis en treft volgens Angelsaksische onderzoeken zowat 5% van de bevolking. Slechts twintig procent hiervan wordt klinisch gevolgd. De meest verspreide behandeling bestaat nog steeds uit sedativa of antidepressiva. Nochtans zijn de neveneffecten van de traditionele hypnotica voldoende bekend. Verder is er wat betreft het gebruik van antidepressiva bij niet-depressieve patiënten met een slaapstoornis weinig bekend over de veiligheid en werkzaamheid op termijn. Insomniapatiënten die langdurig medicamenteus worden behandeld, hervallen ook in hun klachten als ze de medicamenteuze therapie stopzetten 1.

Vroeger reeds werd bij insomnia een niet-medicamenteuze behandeling als eerste keuze voorgesteld 2,3. Van deze behandelingen was tevens al langer bewezen dat de behaalde resultaten standhielden op langere termijn. Het ontbrak tot nu toe wel aan degelijk vergelijkend en placebogecontroleerd onderzoek van deze behandelingen voor doorslaapstoornissen.

Deze gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studie van EDINGER et al. vond plaats in een academisch medisch centrum in de VS. Van de 192 gescreende patiënten werden er uiteindelijk 75 geselecteerd voor de interventie. De in- en exclusiecriteria garandeerden dat de patiënten aan zuivere primaire insomnia leden. Patiënten met pseudoinsomnia, psychiatrische en somatische comorbiditeit werden uitgesloten. De participanten (40 mannen met een gemiddelde leeftijd van 55,3 jaar en gemiddelde duur van de klachten 13,6 jaar) werden aselect verdeeld over een groep die cognitieve gedragstherapie (CGT) kreeg, een groep met progressieve spierrelaxatietherapie (RT) en een placebobehandeling (PT, ‘quasi-desensitisatie’ genoemd).

Bij de verschillende metingen (voor, tijdens en direct na de behandeling en na zes maanden) maakte men gebruik van zowel objectieve (polysomnografie) als subjectieve parameters (registraties) en een aantal vragenlijsten. Ook de voldoening ten aanzien van het gevolgde programma en de therapeut werd nagegaan. De therapeuten, twee beginnende klinisch psychologen, hadden geen enkele ervaring met welke techniek dan ook. Zij kregen een korte opleiding en waren blind voor welke interventie de placeboconditie stond.

Op bijna alle parameters gaf de CGT-groep de beste resultaten. De WASO (gemiddelde duur dat men wakker ligt na het inslapen) werd in deze groep gereduceerd met 54% tegenover 16% bij RT en 12% bij PT. Ook de slaapefficiëntie-index (totale slaaptijd/ totale tijd in bed doorgebracht) vertoonde in de CGT-conditie een duidelijke verbetering. Deze verbetering bleef behouden bij follow-up na zes maanden. Eenzelfde verschil werd opgemerkt wanneer men de deelnemers polste naar hun tevredenheid over de behandeling.

Bespreking

De meeste trials, zowel met betrekking tot medicamenteuze als niet-medicamenteuze aanpak, hebben voornamelijk betrekking op inslaapstoornissen. Een betere kennis van de aanpak van doorslaapproblemen is dan ook een nuttige betrachting. De auteurs geven zelf een aantal beperkingen aan bij hun onderzoek met name de nood aan een grotere onderzoeksgroep, objectievere parameters en vooral ook controle op het al dan niet gebruik van hypnotica (men baseerde zich uitsluitend op de verklaringen van de patiënten).

Wat de implementatie van dit soort interventies in de eerste lijn betreft, biedt dit onderzoek enkele interessante ideeën:

• Het geheel van elke interventie besloeg zes sessies van 30 tot 60 minuten;
• De twee therapeuten waren psychologen die onbekend waren met de gedragstherapeutische aanpak. Zij kregen een korte training. De transfer naar niet-psychologen is daarom mogelijk niet zo groot.
• Even belangrijk is het feit dat binnen de CGT-groep werd gebruikgemaakt van gestandaardiseerde audiocassettes met daarop de psychoeducatieve interventies. moet inderdaad in de transfer van niet-medicamenteuze aanpak naar de eerste lijn meer gedacht worden aan het gebruik van audiovisueel materiaal maar dan wel geïntegreerd in de globale aanpak.

Een veel voorkomend probleem met de RCT is de samenstelling van de proefgroep. Als men ziet dat van de 192 gerekruteerde patiënten er uiteindelijk slechts 75 werden geselecteerd op basis van strenge criteria, dan blijft de vraag open of ook de modale patiënt uit de praktijk, met nogal wat comorbiditeit, geholpen is met deze aanpak. Onderzoek met klinisch representatieve groepen dringt zich dan ook op.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd vanuit fondsen van de 'National Institute of Mental Health'. De auteurs zijn verbonden aan Duke University Medical Centers, Durham NC. Belangenvermenging niet vermeld.

Besluit

Cognitief-gedragstherapeutische strategieën (CGT) waarvan de werkzaamheid voorheen reeds werd bewezen bij primaire insomnia met inslaapstoornissen, lijken eveneens bruikbaar bij doorslaapstoornissen. De resultaten blijven, in tegenstelling tot medicamenteuze behandeling, behouden bij follow-up na zes maanden. CGT is daarom bij doorslaapstoornissen de eerste keuze. Verder onderzoek is nodig om na te gaan of ook (getrainde) huisartsen dit kunnen realiseren.

Literatuur

1. WALSH JK, SCHWEITZER PK. Ten-year trends in the pharmacologic treatment of insomnia. Sleep 1999;22:371-5.
2. KNUISTINGH A, DE GRAAF WJ, LUCASSEN PLBJ, et al. NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen. In: Rutten GEHM, Thomas S, eds. NHG-Standaarden voor de huisarts I, Utrecht: Bunge, 1993.
3. BAILLARGEON L. Traitements cognitifs et comportementaux de l'insomnie. Une alternative à la pharmacothérapie. Can Fam Physician 1997;43:290-6.