Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Obesitas, gedefinieerd als een BMI van ten minste 30, is een toenemend gezondheidsprobleem in onze westerse maatschappij. Allerlei medicamenteuze behandelingen voor de aanpak van obesitas werden in het verleden geprobeerd, maar meestal met beperkt succes op korte termijn en vooral geen duidelijk effect op langere termijn 1. Sibutramine is één van de nieuwere eetlustremmers of anorexigenen. Deze geneesmidddelen werken centraal in op verschillende neurotransmitters in de hersenen. Sibutramine inhibeert selectief de heropname van noradrenaline en serotonine. De effecten op de voedselinname zijn vergelijkbaar met die van selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) en noradrenaline. In vorige studies is voor sibutramine aangetoond dat het een dosisafhankelijk gewichtsverlies induceert tot 10 à 12% onder het basisgewicht over de periode van één jaar 2. In andere trials werd echter ook telkens vastgesteld dat het gewichtsverlies stabiliseerde na zes maanden behandeling met sibutramine 3.

Deze multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde placebogecontroleerde studie gaat dus één stap verder en onderzoekt of sibutramine ook op langere termijn een blijvend effect heeft op het bereikte gewichtsverlies. De STORM-studiegroep onderzoekt of een behandeling met sibutramine in staat is om na twee jaar minstens 80% van het gewichtsverlies dat na een behandeling van zes maanden werd bereikt, te behouden.

In totaal werden 605 obesitaspatiënten behandeld met sibutramine (10 mg/dag), een hypocalorisch dieet en advies tot meer lichaamsbeweging. Alleen de patiënten die de zes maanden durende behandeling volledig volgden en ten minste 5% van hun gewicht hadden verloren, werden gerandomiseerd (n=467). Ze kregen gedurende 18 maanden sibutramine (10 mg per dag) of placebo (controlegroep). De dosis van sibutramine en ook van de placebomedicatie werd verhoogd tot maximaal 20 mg per dag in het geval van gewichtstoename. Als eindpunt definieerde men het behoud na twee jaar van minstens 80% van het bereikte gewichtsverlies op zes maanden.

Door een belangrijke uitval van bijna 44% tijdens de 18 maanden follow-up werd het effect uiteindelijk beoordeeld bij 204 patiënten in de sibutraminegroep en 57 patiënten in de controlegroep. In de sibutraminegroep behielden 89 patiënten of 43% ten minste 80% van het oorspronkelijke gewichtsverlies ten opzichte van slechts 9 patiënten of 16% in de placebogroep. In de interventiegroep waren er ook gunstige effecten op de dalingen van de waarden voor triglyceriden, VLDL-cholesterol, insuline, C-peptide en urinezuur. Bij een belangrijk aantal patiënten werden nevenwerkingen gerapporteerd, zoals ook in andere studies reeds werd vermeld; hypertensie was bij 20 patiënten een reden om de studie te staken.

Bespreking

Deze goed opgezette RCT toont aan dat op langere termijn (twee jaar) sibutramine effectief een bereikt gewichtsverlies kan bestendigen. De number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">number needed to treat (NNT) om middels een gecombineerde behandeling van sibutramine met dieet een gewichtsverlies van minstens 5% voor 80% te behouden na twee jaar bedraagt 3,7 patiënten. Deze uitkomst moet echter sterk gerelativeerd worden, vooral ook in het licht van een aantal methodologische aspecten.

Allereerst werd deze studie uitgevoerd bij een geselecteerde populatie, dit wil zeggen bij patiënten zonder manifeste eetstoornissen, zonder diabetes of andere endocriene stoornissen, zonder neurologische of psychiatrische problematiek. De resultaten van deze studie zijn dus niet zonder meer generaliseerbaar voor elke obesitaspatiënt in de huisartspraktijk. We stellen bovendien in deze studie een belangrijke uitval vast: 18% van de doelgroep voltooide de zes maanden behandeling niet en daarenboven was er nog eens een uitval van 44% van alle gerandomiseerde patiënten. De auteurs pasten het intention-to-treat principe toe bij de analyse en verkregen quasi identieke cijfers voor de gemeten eindpunten. Als we er bovendien ook nog eens rekening mee houden dat de oorspronkelijke zes maanden behandeling met dieet, sibutramine en toegenomen fysieke inspanning maar bij 77% een gewichtsverlies geeft van 5% of meer, dan is de NNT 4,6 patiënten. Dit wil zeggen dat men tussen de vier à vijf patiënten gedurende twee jaar moet behandelen met sibutramine om bij één van hen een gewichtsverlies van ten minste 5% voor 80% of meer te behouden.

Een derde belangrijk punt is dat zowel de interventie- als de placebogroep tijdens de volledige twee jaar een behandeling kregen met dieetadvies (hypocalorisch dieet) en advies tot meer lichaamsbeweging. Uit andere studies weten we dat tot de helft van het gewichtsverlies na zes maanden tot een jaar te wijten is aan het hypocalorisch dieet op zich 1,4. Het oorspronkelijke effect van sibutramine moet dan ook gerelativeerd worden en is deels te wijten aan een volgehouden multidisciplinaire begeleiding. Medicatie zou, volgens deze studie, dan eerder een rol kunnen spelen in het behoud van een initieel gewichtsverlies. Men kan zich dan terecht de vraag stellen of men deze medicatie levenslang zal moeten blijven nemen.

De RCT’s met nieuwere geneesmiddelen voor behandeling van obesitas gaan telkens de effecten na op het gewicht en soms op enkele risicofactoren zoals triglyceriden en cholesterol. Maar de effecten op harde eindpunten, zoals het aantal hartinfarcten, cerebrovasculaire accidenten of plotse dood, werden nog niet bestudeerd. Daarvoor zijn studies op veel langere termijn nodig.

Ten slotte weegt de kostprijs van een dagelijkse behandeling met sibutramine (Reductil®) (ongeveer 2,50 euro per dag) niet op tegen de matige effectiviteit (slechts enkele kilo’s verschil) en de nog onbekende nevenwerkingen.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd mede gefinancierd door BASF Pharma, de producent van sibutramine. Belangenvermenging niet vermeld.

Besluit

De aanpak van obesitas in de huisartspraktijk gebeurt het best door een multidisciplinaire of gecombineerde aanpak. De drie pijlers van de behandeling zijn: dieet, gedragstherapie en lichaamsbeweging. Medicatie, zoals sibutramine en ook orlistat 4, kan een rol spelen bij het behoud van een bereikt gewichtsverlies. Effectiviteit op harde eindpunten zoals cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, evenals de veiligheid op langere termijn blijven echter onbekend. Daardoor is het systematisch gebruik van sibutramine bij behandeling van obesitaspatiënten in de huisartspraktijk niet aan te raden 5.

Literatuur

1. GLENNY A-M, O'MEARA S, MELVILLE A, et al. The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the literature. International Journal of Obesity 1997;21:715-37.
2. LUQUE C, REY J. Sibutramine: a serotonin-norepinephrine reuptake-inhibitor for the treatment of obesity. Ann Pharmacother 1999;33:968-78.
3. APFELBAUM M, VAGUE P, ZIEGLER O, et al. Long-term maintenance of weight loss after a very-low calorie diet: a randomized blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine. Am J Med 1999;106:179-84.
4. VAN ROYEN P. Behandeling van obesitas met orlistat. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(1):39-41.
5. Is sibutramine more than a slim hope? Drug Ther Bull 2001;39:89-91.