Samenvatting

Achtergrond

Overgewicht is een toenemend gezondheidsprobleem. Het is bekend dat afname van ten minste 5% van het lichaamsgewicht bij personen met overgewicht een gunstig effect heeft op cardiovasculaire risicofactoren en comorbiditeit. Ondersteuning van gewichtsverminderende maatregelen (zoals dieet en lichaamsbeweging) met medicamenteuze therapie zou gewichtscontrole op lange termijn gunstig kunnen beïnvloeden. Orlistat is een gastro-intestinale lipaseremmer, die de absorptie van vetten met gemiddeld 30% kan verminderen.

Bestudeerde populatie

Zevenhonderd drieënveertig patiënten van 18 jaar en ouder met een bmi van 28 tot 47 kg/m2 werden in 15 Europese centra gerekruteerd uit wachtlijsten voor ziekenhuizen en lokale advertenties. De orlistat-groep verschilde niet van de placebogroep in gemiddelde leeftijd (respectievelijk 44,3 en 45,2 jaar), man-vrouwverhouding (respectievelijk 17,2% man en 16,8% man) en antropometrische parameters.

Onderzoeksopzet

Multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde placebogecontroleerde studie.

De eerste fase van het onderzoek bestond uit een inloop van vier weken met een placebo (driemaal daags) en een licht hypocalorisch dieet (600 kcal/dag vermindering). Zeshonderd achtentachtig patiënten met een goede therapietrouw (>75% inname) werden aselect verdeeld over een orlistat-groep en een placebogroep. Alle deelnemers kregen tegelijkertijd een hypocalorisch dieet met 30% van de energie in de vorm van vetten voorgeschreven. Deze fase duurde 52 weken. Na één jaar werden 526 patiënten een tweede maal aselect verdeeld over een groep, die gedurende nogmaals 52 weken werd behandeld met orlistat ofwel met placebo. Gelijktijdig werd een dieet, gericht op handhaving van het gewicht, voorgeschreven. De totale studieduur was twee jaar.

Uitkomstmeting

Gewichtsafname gedurende het eerste jaar en handhaving van dit gewichtsverlies in het tweede jaar, waren de primaire uitkomstmaten. Meting van de bmi, bloed- en urineonderzoek, bloeddrukmeting en het opnemen van de hartfrequentie werden verricht bij de follow-up contacten. Alle bijwerkingen werden genoteerd. Een mogelijke relatie met orlistat werd door de onderzoekers beoordeeld.

Resultaten

Vanaf het begin van het onderzoek tot het einde van het eerste jaar was het gewichtsverlies in de orlistat-groep gemiddeld groter dan in de placebogroep (respectievelijk 10,2% of 10,3 kg versus 6,1% of 6,1 kg met een gemiddeld verschil van 3,9 kg p < 0,001). Aan het einde van het tweede jaar behield 57,1% van de patiënten, die gedurende twee jaar met orlistat waren behandeld een gewichtsverlies (> 5%), vergeleken met 37,4% van de patiënten, die twee jaar placebo kregen toegediend.

Uitval (voornamelijk door gebrek aan therapietrouw) in het eerste jaar was 20% en in het tweede jaar van de studie 16%. Cardiovasculaire risicofactoren (cholesterol, ldl, verhouding ldl/hdl, serumglucose en insulinespiegel) namen meer af in de orlistat-groep dan in de placebogroep (p-waarden < 0,001). Gastro-intestinale bijwerkingen traden vaker op in de orlistat-groep.

Bespreking

De behandeling van obesitas blijkt nog steeds een vrijwel hopeloze zaak. Als bepaalde gangbare therapieën op korte termijn, na zes maanden, nog enigszins succes opleveren, dan is het resultaat op langere termijn, langer dan een jaar, zeer teleurstellend 1-3. De meeste studies geven enkel resultaten op korte termijn. Als patiënten langer worden opgevolgd, is er een belangrijk verlies van follow-up. Dieettherapie kan aanvankelijk een vrij groot gewichtsverlies bereiken, maar na twee jaar heeft slechts 10 tot 20 % van de patiënten nog duidelijk gewichtsverlies. gedragstherapie (CGT) is een evidence-based psychotherapeutisch kader dat een integratie vormt van cognitieve therapie en gedragstherapie. Binnen CGT staan gedachten, gevoelens en gedrag centraal, alsook de wijze waarop deze met elkaar interageren. Concreet wordt CGT door Korrelboom en Ten Broeke (2014) gedefinieerd als “een proces waarbij de psycholoog samen met de cliënt actief en op transparante wijze therapeutische technieken en methoden toepast om de zich aandienende klachten duurzaam en relevant te reduceren. De geselecteerde therapeutische technieken en methoden dienen daarbij empirische ondersteuning te genieten, waarbij deze gestoeld zijn in de wetenschap van de (klinische) psychologie en effectief zijn gebleken”. CGT bestaat dus uit een combinatie van technieken uit de gedragstherapie (GT) en cognitieve therapie (CT). ">Gedragstherapie heeft een veel kleiner gemiddeld gewichtsverlies. Dit wordt bovendien slechts op langere termijn bereikt. Gewichtsverlies door lichaamsbeweging of chirurgische ingrepen wordt eveneens maar op lange termijn bereikt. Bovendien vergt dit veel motivatie van de patiënt. In het verleden werden daarom allerlei medicamenteuze therapieën geprobeerd. Tot nu toe hadden alle geneesmiddelen voor obesitas een beperkt resultaat. Sommige, zoals amfetamines en dexfenfluramine, hadden zelfs ernstige nevenwerkingen. De zoektocht naar de wonderpil blijft actueel 4. De balans tussen voedselinname en energieverbruik is erg complex en wordt beïnvloed door hormonale, genetische, psychosociale en omgevingsfactoren. Zolang we dit complex mechanisme niet volledig begrijpen, is de ontdekking van een wonderpil quasi uitgesloten. Maar elk geneesmiddel dat ingrijpt aan de basis van de energiebalans, is een stap in de goede richting. Een therapie die bovendien de geassocieerde ziekten zoals diabetes en dyslipidemie kan aanpakken, is te verkiezen boven een middel dat enkel de eetlust remt 5.

Orlistat (Be: Xenecal®), een lipaseremmer, behoort tot een nieuwe klasse medicamenten in de behandeling van obesitas. De werking van orlistat is vrij selectief. Studies hebben aangetoond dat inhibitie van gi-lipase een effectieve methode is om de vertering en absorptie van triglyceriden drastisch te verminderen. Daarentegen is er nagenoeg geen inhibitie van andere intestinale enzymen. Orlistat wordt slechts voor 1% geabsorbeerd, waardoor zich heel weinig systemische effecten kunnen voordoen.

Het onderzoek van Sjöström et al. is een goed opgezette gerandomiseerde placebogecon-troleerde studie naar het bijkomend effect van orlistat met een hypocalorisch dieet. Deze studie heeft als voordeel dat het enige werkzaamheid van het product aantoont, en wel op een langere termijn dan zes maanden. Na één jaar bedroeg het procentueel gewichtsverlies in de orlistat-groep gemiddeld 10,2% van het initiële lichaamsgewicht en in de groep die enkel een hypocalorisch dieet kreeg, gemiddeld 6,1%. Andere gelijkaardige studies van orlistat vergeleken met placebo, duiden eveneens op een (zij het geringer) effect na één jaar. James et al. stelden een gewichtsdaling van gemiddeld 8,4 % vast in de groep behandeld met orlistat, vergeleken met een daling van slechts 2,6 % in de placebogroep 6. In deze beide studies is een kwart tot meer dan de helft van het uiteindelijke gewichtsverlies na één jaar in de orlistat-groep te danken aan het dieet op zich. Orlistat innemen zonder dit te combineren met een hypocalorisch dieet heeft weinig zin en veroorzaakt zelfs onaangename klachten. Patiënten die orlistat nemen, hebben vooral gastro-intestinale nevenwerkingen, zoals een vettige stoelgang of stoelgangverlies. Om dit zoveel mogelijk te beperken, gaan deze patiënten automatisch hun vetinname reduceren. Dit is ook te merken aan het effect dat orlistat heeft op de lipidenwaarden zoals cholesterol, ldl en de verhouding ldl/hdl.

Omwille van de onduidelijke effecten op langere termijn alsook de beperkte gewichtsdaling door orlistat alleen, hebben zowel het Geneesmiddelenbulletin als de Folia Pharmacotherapeutica hun reserves bij dit nieuwe medicament. Zij achten orlistat slechts geschikt voor een beperkte indicatie (bmi groter of gelijk aan 30 kg/m2 of 28 kg/m2 met risicofactoren). Orlistat mag enkel worden gestart indien met een hypocalorisch dieet in vier weken een gewichtsverlies van minstens 2,5 kg is bereikt. De behandeling dient te worden gestaakt, indien na 12 weken het gewichtsverlies minder dan 5% bedraagt 7,8.

Om de obese patiënt in de huisartsenpraktijk adequaat te begeleiden is een gecombineerde aanpak vereist. Door het combineren van verschillende strategieën wordt bovendien een geregelde follow-up structureel ingebouwd. De begeleiding van obesitas is een proces dat meestal over meerdere patiëntencontacten loopt. De therapeutische aanpak is bovendien voor elke patiënt verschillend en dient ook soepel te worden aangepast in het verloop van de langdurige begeleiding.

De behandeling verloopt stapsgewijs 9. Men vertrekt vanuit het eetpatroon van de patiënt. Men laat de patiënt allemaal opschrijven wat hij of zij gedurende één week eet en drinkt. Vanhieruit worden de voedingsfouten geanalyseerd en een dieet opgesteld. Eventueel start men met een protein-sparing modified fast (psmf) dieet, gevolgd door een hypocalorisch dieet. Gedragstherapeutische technieken kunnen worden gebruikt tijdens de opvolging om geleidelijk aan de verkeerde voedingsgewoonten te veranderen. Beweging garandeert dat het basaal metabolisme en dus ook het bereikte gewichtsverlies gehandhaafd blijft. Medicatie is ten slotte de redder in nood.

Het resultaat van zo’n gecombineerde aanpak vonden we in één studie in de huisartsenpraktijk terug 10. Deze studie bestond uit een programma met gemodificeerd vasten, sportactiviteiten en intensieve begeleiding door huisarts en diëtist. De resultaten op korte en middelange termijn waren vrij goed. Van de behandelde groep bereikte 90% een gemiddeld gewichtsverlies van 7% (10 kg) na één jaar, en zelfs 12% voor diegenen die actief zijn gebleven.

Noot van de redactie

Zeer recent is een tweede dubbelblinde placebogecontroleerde studie over orlistat verschenen 11. Hieruit blijkt eveneens dat orlistat, gecombineerd met een dieet, een significant gewichtsverlies teweegbrengt. Echter, bij stopzetten van orlistat-gebruik na één jaar is het bereikte gewichtsverlies na het tweede jaar vergelijkbaar met placebo. De vraag rijst dus of men orlistat levenslang moet blijven innemen om het bereikte gewichtsverlies te behouden.

Aanbeveling voor de praktijk

De aanpak van obesitas in de huisartspraktijk gebeurt het best door een multidisciplinaire of gecombineerde aanpak. De vier pijlers van de behandeling zijn: dieet, gedragstherapie, lichaamsbeweging en medicatie. Orlistat (Xenecal®), een remmer van het pancreaslipase, biedt nieuwe perspectieven. Effecten op lange termijn zijn echter nog onduidelijk en onvoldoende bewezen. Tevens moet de kostprijs van orlistat (ongeveer 100 bef per dag) hierbij in overweging worden genomen. Behandeling met orlistat moet steeds minstens met een hypocalorisch dieet worden gecombineerd.

De redactie

1. Stunkard AJ, Craighead LW, O’Brien R. Controlled trial of behaviour therapy, pharmacotherapy and their combination in the treatment of obesity. Lancet 1980;ii:1045-7.
2. Guy-Grand B, Apfelbaum M, Crepaldi G, Gries A, Lefebvre P, Turner P. International trial of long-term dexfenfluramine in obesity. Lancet 1989;2:1142-1145.
3. Sullivan M, Karlsson J, Sjöström L. Swedish Obese Subjects (sos) - An interventional study of obesity. Two-year follow-up of health and psychosocial functioning. Int J Obes 1994;18: abstr.
4. Hirsch J. Magic bullet for obesity. BMJ 1998;317:1136-8.
5. Bray GA. Obesity: a time bomb to be defused. Lancet 1998;352:160-1.
6. James WP, Avenell A, Broom J, Whitehead J. A one-year trial to assess the value of orlistat in the management of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:24-30.
7. Gebu Prikbord. Orlistat (Xenical®). Geneesmiddelenbulletin 1998;32:122.
8. Anonymous. Orlistat in de aanpak van obesitas. Folia Pharmacotherapeutica 1998;25:91.
9. Jacobs K, Monsieurs D, Van Royen P. Obesitas: een stapsgewijze aanpak. Huisarts Nu 1990;19:268-71.
10. Saris WHM, Pannemans DLE, Muris JW. Een gecombineerde aanpak van overgewicht door huisarts en diëtist. Huisarts Wet 1992;35:137-41.
11. Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M, et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat: a rando-mized controlled trial. JAMA 1999;281:235-42.