Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In deze gerandomiseerde klinische studie stellen de auteurs zich de vraag of echografie bij de diagnose van acute appendicitis het klinische verloop in gunstige zin beïnvloedt. Men vergelijkt hiervoor een controlegroep van patiënten met vermoeden op appendicitis met een interventiegroep waarop men de Alvaradoscore toepast (zie kader).

In deze studie werden 302 patiënten die verwezen waren naar de dienst chirurgie, ingesloten. Bij patiënten met een Alvaradoscore tussen 4 en 8 werd aangeraden een echografie uit te voeren; bij patiënten met een zeer lage (1-3) en een zeer hoge Alvaradoscore (9-10 en dus aangewezen om te opereren) werd daarentegen geen echografie aangeraden. Bij 160 patiënten die werden gerandomiseerd in de interventiegroep, werd een Alvaradoscore bepaald; 129 hiervan ondergingen een echografie. De gemiddelde leeftijd was iets lager in de interventiegroep (20,2 ten opzichte van 23,5 jaar). De eindpunten waren: de tijd tot operatie, de hospitalisatieduur, negatief verloop (zoals niet-therapeutische chirurgie en uitgestelde ingreep met perforatie als gevolg). Als resultaten kreeg men een sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit van 94,7% en specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit van 88,9% voor de echografie (vergeleken met de histologische diagnose). Patiënten in de interventiegroep hadden een significant kortere tijd tot operatie (7,0 uur versus 10,2 uren, p=0,016), maar er was geen significant verschil tussen beide groepen qua hospitalisatieduur, aantal niet-therapeutische operaties en uitgestelde ingrepen met perforatie tot gevolg.

Bespreking

Een studie over een diagnostisch middel voor het stellen van de diagnose van acute appendicitis is zeer interessant voor de huisarts want het is een moeilijke diagnose. In deze studie betreft het echter alleen maar patiënten die al verwezen zijn naar het ziekenhuis; voor de huisarts is de drempel om te verwijzen dus al bereikt. Hier wordt alleen in het ziekenhuismilieu bestudeerd wat de supplementaire waarde is van echografie op het klinisch beeld bij de patiënten met een gemiddelde Alvaradoscore (4-8). Bij de patiënten met een hoge Alvaradoscore (9-10) is de diagnostische drempel bereikt en raadt men aan om chirurgisch in te grijpen. Bij de patiënten met een lage Alvaradoscore (1-3) is in deze studie niet aanbevolen om een echografie uit te voeren.

Bij deze groep patiënten met een gemiddelde Alvaradoscore vindt men geen verschil in klinisch verloop (hospitalisatieduur, complicaties zoals perforatie en niet-therapeutische ingrepen), met andere woorden: er is volgens deze studie (voorlopig) geen reden om bij ieder vermoeden op appendicitis een echografie te doen in het ziekenhuis bij verwezen patiënten. Het enige ‘voordeel’ zou zijn dat de diagnose sneller wordt gesteld en dat er sneller chirurgisch ingegrepen wordt maar de prognose wordt hierdoor niet beïnvloed. De betrouwbaarheidsintervallen van de controlegroep en de interventiegroep overlappen echter (gemiddelde tijdsduur tot een therapeutische chirurgische ingreep is voor de interventiegroep 7,0 uur (5,9 tot 8,1) en voor de controlegroep 10,2 uur (7,9 tot 13)). De gemiddelde duur van binnenkomst tot operatie is dus niet significant verschillend tussen de controleen de interventiegroep. Dit is in tegenspraak met wat de auteurs beweren.

Op zich is deze studie niet van toepassing voor de huisarts, aangezien zowel de Alvaradoscore als deze studie uitgevoerd zijn op een populatie die niet vergelijkbaar is met de huisartspopulatie. Andere studies hebben dezelfde tekortkomingen.

GARCIA PENA et al. tonen aan dat een beperkte computertomografie bij een negatieve of dubieuze echografie een uiterst accuraat diagnostisch middel is bij kinderen 2. In een andere studie vergelijkt men de klinische diagnose door middel van de Alvaradoscore met de CTscan 3. In een derde studie wordt een klinische diagnose gecombineerd met een selectieve laparoscopie 4. In al deze studies bereikt men goede resultaten voor de diagnostische middelen maar telkens is de onderzoekspopulatie niet representatief voor de huisartsenpopulatie. Of de studie gebeurde alleen op kinderen en op spoed in een universitair ziekenhuis 2,3 of alleen op volwassen vrouwen 4.

In een Amerikaans onderzoek stelde men op populatieniveau vast dat ondanks de introductie van CT-scan, echografie en laparoscopie, de frequentie van verkeerde diagnose van appendicitis (met appendectomie tot gevolg) niet veranderd is 5. Ook de frequentie van perforatie is niet afgenomen 5. Deze cijfers suggereren dat op populatieniveau (dus niet op een geselecteerde deelpopulatie) de diagnose van acute appendicitis niet verbeterd is, ondanks geavanceerde technische onderzoeken. 

Belangenvermenging/financiering

Niet vermeld

Besluit

Uit deze studie over de waarde van echografie bij de diagnose van appendicitis kunnen geen besluiten voor de huisarts worden getrokken. De kliniek blijft van primordiaal belang.

Literatuur

1. ALVARADO A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15:1048-9.
2. GARCIA PENA BM, MANDL KD, KRAUS SJ, et al. Ultrasonography and limited computed tomography in the diagnosis and management of appendicitis in children. JAMA 1999;282:1041-6.
3. GWYNN LK. The diagnosis of acute appendicitis: clinical assessment versus computed tomography evaluation. J Emerg Med 2001;21:119-23.
4. LAMPARELLI MJ, et al. A prospective evaluation of the combined use of the modified Alvarado score with selective laparoscopy in adult females in the management of suspected appendicitis. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:192-5.
5. FLUM DR, MORRIS A, KOEPSELL T, DELLINGER EP. Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA 2001;286:1748-53.

De Alvaradoscore, ook wel ‘MANTRELS-score’ genoemd naar de eerste letters van de scorecriteria, is een scoresysteem gebaseerd op klinische tekenen en symptomen en een leukocytentelling. ALVARADO voerde een retrospectieve studie uit op 305 patiënten die gehospitaliseerd werden met abdominale pijn suggestief voor acute appendicitis 1. Klinische tekenen, symptomen en labo-uitslagen werden geanalyseerd om de sensitiviteit, de specificiteit en de predictieve waarde te bepalen. Zo werden acht criteria na Bayesiaanse analyse behouden die nuttig zouden zijn in het stellen van de diagnose van acute appendicitis, maar vooral in het vermijden van zinloze appendectomieën.

De grootste tekortkoming aan de Alvaradoscore is dat de score als diagnostisch middel getest werd in een populatie met een voorkans op appendicitis van 74% 1. De predictieve waarde van een positieve score of nakans is de kans op ziekte na het in rekening nemen van een argument.">nakans is sterk afhankelijk van deze prevalentie. In de huisartsgeneeskunde, een lage prevalentiegeneeskunde, zal men bij een veel lagere waarschijnlijkheid op appendicitis reeds verwijzen naar het ziekenhuis. Bij een lagere prevalentie is de waarde van de Alvaradoscore nog niet aangetoond.