In dit nummer van Minerva wordt de vraag gesteld of pneumokokkenvaccinatie bij ouderen in de huisartspraktijk een zinvolle interventie is. Een duidelijke vraag. Maar het antwoord op deze vraag is minder duidelijk. Twee auteurs bespreken het literatuuronderzoek van Hak en collegae uit Huisarts en Wetenschap. Elk van beide komt tot een andere conclusie. Hoe kan dat? Ze baseren zich toch immers op hetzelfde materiaal, dezelfde "evidence", hetzelfde "bewijs"?

Levels of evidence

Het krachtigste bewijs in de geneeskunde leveren de klinische studies waarbij patiënten aselect een actieve of een placebobehandeling krijgen toegewezen, de zogenaamde RCT (Randomised Controlled Trial). Wanneer de deelnemende patiënten, de behande-laars en de onderzoekers daarbij niet op de hoogte zijn van de toegewezen behandeling (een dubbelblinde onderzoeksopzet) heeft men zijn best gedaan om beïnvloeding of vertekening van de resultaten tegen te gaan. De resultaten van een correct uitgevoerde RCT met duidelijke klinisch relevante uitkomsten (zoals mortaliteit, genezing, enzovoort) wegen daarom zwaar op de bewijsbalans.

Het is echter niet altijd praktisch of ethisch mogelijk om een RCT uit te voeren. Wanneer we bijvoorbeeld geïnteresseerd zijn in het effect van passief roken op het optreden van cardiovasculaire complicaties bij niet-rokers, is het duidelijk dat een RCT opzet niet past. Om over het verband tussen passief roken en hart- en vaatziekten iets te kunnen zeggen moeten we dus genoegen nemen met een minder ideale onderzoeksopzet. Het ligt voor de hand om in dit geval gebruik te maken van de case-control methode. In een case-control studie gaat men uit van geïdentificeerde "cases", bijvoorbeeld patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt. Men zoekt hierbij uit dezelfde populatie een groep "controls", personen die geen myocardinfarct doormaakten. Vervolgens tracht men te achterhalen in welke mate de personen in elk van beide groepen aan bepaalde factoren (bijvoorbeeld passief roken) zijn blootgesteld. Inherent aan deze methode is dat we niet kunnen controleren voor andere factoren die mogelijk de relatie tussen passief roken en hart- en vaatziekten verstoren. Het beeld dat we krijgen van de werkelijkheid kan daardoor vertekend zijn. Case-control onderzoeken wegen daarom minder zwaar dan RCT’s.

Systematische reviews en meta-analyses gaan een stapje verder. Zij staan op de hoogste plaats in de hiërarchie van "levels of evidence" (zie schema). Indien meerdere RCT’s tot hetzelfde resultaat komen, zijn we sneller geneigd om hiermee rekening te houden. Het samenvoegen van de resultaten in een meta-analyse geeft daarbij ook een nauwkeuriger beeld van de grootte van het effect. Dit is het zwaarst wegende bewijs. Echter, de uitkomsten van verschillende meta-analyses over hetzelfde onderwerp zijn niet altijd eensluidend.

Het pneumokokkenvaccin

Het "bewijs" voor effectiviteit van het pneumokokkenvaccin wordt geleverd door een grote verscheidenheid aan onderzoeksvormen: enkele gerandomiseerde studies met een meta-analyse, case-control studies en cohortonderzoeken. Elk hebben ze belangrijke tekortkomingen en beperkingen ten aanzien van de onderzochte populatie, wijze van uitvoeren en omschrijving van de uitkomsten.

Bij het "wegen" van bewijsmateriaal spelen de gerapporteerde eindpunten (uitkomstmaten) eveneens een rol. Spreekt men over "harde eindpunten", zoals mortaliteit of morbiditeit? Is morbiditeit gedefinieerd als pneumokokkeninfectie of pneumokokken-pneumonie? Of rapporteert men alleen "surrogaateindpunten", zoals bacteriëmie? Slechts een klein deel van de infecties verloopt bacteriëmisch. Onderzoeken die een effect aantonen op de bacteriëmie zijn daarom alleen van toepassing op een kleine subgroep.

De eisen die we stellen aan de onderzoeksopzet en aan de gerapporteerde eindpunten bepalen of de "evidence" ons kan overtuigen. Degenen die genoegen nemen met de methodologische tekortkomingen van onderzoeken met een lagere "level of evidence" (level B) en minder harde eindpunten, zullen besluiten dat er voldoende bewijs is om veralgemeende vaccinatie met het pneumokokkenvaccin aan te bevelen. Voor diegenen die vragen om gerandomiseerd onderzoek met harde eindpunten (level A), weegt het bestaande bewijs duidelijk niet zwaar genoeg om een belangrijke beslissing met een nog onduidelijke kosten-batenverhouding zoals een veralgemeende pneumokokkenvaccinatie door te voeren.

M. van Driel

Bron: Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing (CBO). Utrecht, 1997.

• Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992; 102: S305-11.
• Concept notitie CBO-richtlijnontwikkeling. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing, 1997.
• Van Driel M. De meta-analyse mammografisch doorgelicht. Huisarts Nu (Minerva) 1998;27:268-9 .
• Werkgroep huisartsenformularium ocmw Gent. Een derde adem voor bejaarden door een pneumococcenvaccin? Geneesmiddelenbrief 1997;4(1):1-6.