Na het themanummer over diabetes biedt Minerva een tweede aan, dat hoofdzakelijk handelt over infecties van de luchtwegen. Dit is niet toevallig.

Op de Europese Conferentie in Kopenhagen werd gesteld dat de toenemende resistentie tegen antibiotica een ware bedreiging vormt voor de volksgezondheid 2. In de noordelijke landen (UK, Scandinavië en Nederland) is de toestand nog relatief gunstig. Sommige zuidelijke landen vertonen echter een penicillineresistentie van 45% voor de streptococcus pneumoniae (Spanje en 25% in Frankrijk). België situeert zich in de middenmoot met UK, Duitsland en Italië: de resistentie bedraagt hier 5 à 10%. Maar ook hier is de resistentie van de streptococcus pneumoniae tegen macroliden reeds opgelopen tot 30% 3 en een gelijkwaardig cijfer vindt men in Nederland voor de fluoroquino-lones bij campylobacter jejuni.

Antibiotica worden voor 50% gebruikt in de veterinaire sector: 20% therapeutisch en 80% profylactisch (additieven bij voeding en groeipromotoren). Men vermoedt dat 40 à 80% van deze toedieningen niet zinvol is 2. Belangrijk voor ons, artsen, is te weten dat van de andere helft voorgeschreven antibiotica, er 80% verbruikt wordt in de ambulante sector en slechts 20% in de ziekenhuizen. Globaal wordt hier aanvaard dat er tot 50% onnodig antibiotica worden voorgeschreven 2,4. De financiële gevolgen hiervan lopen uit de hand, omdat de nieuwere antibiotica veel duurder uitvallen en er niet altijd een beroep wordt gedaan op de bestaande, effectieve en goedkopere producten. Eén voorbeeld: voor een streptococcenangina wordt bij minder dan 5% van de voorschriften penicilline voorgeschreven, maar vooral amoxicillines en cefalosporines. Deze zijn wel effectief maar hebben een breed spectrum, meer bijwerkingen en een hoger prijskaartje 5.

Uit meer en meer meta-analyses van goed opgezette, placebogecontroleerde studies blijkt dat de meeste acute infecties van de luchtwegen als zelflimiterende aandoeningen kunnen worden beschouwd 6: antibiotica zijn zelden aangewezen. Bij sommige aandoeningen zijn symptomatische geneesmiddelen zinvoller. Het artikel over pseudo-kroep in dit nummer toont aan dat corticoïden hier een plaats hebben.

Zowel artsen als patiënten blijven het daar moeilijk mee hebben. Zo is het voor sommigen ongewoon om te aanvaarden dat bij een acute tracheobronchitis, zij het nu van virale of bacteriële aard, antibiotica niet effectief zijn. Meer dan 80% van de Amerikaanse bevolking gelooft dat antibiotica nodig zijn wanneer het neusslijm gekleurd is, en de artsen zelf schrijven zevenmaal meer antibiotica voor bij deze indicatie dan bij een ongekleurd neusslijm: nochtans zijn antibiotica hier niet effectief 6.

Artsen hebben dus nood aan goede richtlijnen, aanbevelingen of standaarden.

Maar een goed geïnformeerd arts zal daarvoor nog geen rationeel voorschrijfgedrag vertonen. Dit heeft te maken met onder meer de defensieve attitude en ook de randvoorwaarden waarin de Belgische arts dient te werken (plethora, geen echelonnering). Daarom dienen deze richtlijnen te worden getoetst en geoefend in peer-review-groepen waar de belemmerende factoren aan bod komen 6,7. Zo is er de laatste tijd boeiend onderzoek gebeurd rond het verschil in verwachtingspatroon van een antibioticavoorschrift bij patiënten en artsen 6. Hieruit blijkt dat de tevredenheid van de patiënt niet afhangt van het feit of er al of niet antibiotica worden voorgeschreven, maar wel of er genoeg informatie wordt gegeven en de patiënt wordt gerustgesteld 8.

Eén en ander brengt mee dat de informatie van de patiënt zeer belangrijk is en dat ook de overheid een taak heeft om dit te realiseren. In Canada werd door het ministerie meer dan 30 miljoen frank (bef) uitgetrokken om een informatie- en opvoedingscampagne op te zetten rond acute infecties van de bovenste luchtwegen (affiches, folders, informatie in de media). Het besluit van het artikel in dit nummer over de zinloosheid van antibiotica bij hoesten is een ideale boodschap voor het publiek.

"Control of antimicrobial resistance: time for action" 9. Alle verantwoordelijken dienen samen een actie op te zetten om het tij te keren: de overheid, de farmaceutische en voedingsindustrie, de artsen en veeartsen, en last but not least de patiënten zelf.

Bemoedigend is de ervaring dat een geïntegreerde actie echt in staat is om het resistentiepatroon terug te dringen 10-12. Zo was er in Finland een nationale campagne om het voorschrijven van macroliden te verminderen, aangezien de streptococcus pyogenes al voor 19% resistent was geworden.Het resultaat was een spectaculaire daling van 19% naar 8,6% en dit op drie jaar tijd 12.

Door het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu werd het Coördinatiecomité voor het Antibioticabeleid opgericht, dat bovenstaande doelstellingen dient te realiseren. Ook de artsen dienen hier hun verantwoordelijkheid te nemen, in de hoop dat we gezamenlijk de "numbers needed not to treat" 1 spectaculair kunnen opdrijven. Een uitdaging én een bedreiging? Toch zeker de moeite waard in het kader van de volksgezondheid. Zoniet dan geraken we niet uit de spiraal van stijgende resistentie enerzijds, en ineffectieve maar straks onbetaalbare antibiotica anderzijds 4.

Marc De Meyere

1. Marshall T. Reducing unnecessary consultation: a case of nnnt? Bandolier 1997; 4: 6.
2. Wise R, Haut T, Cars O. Antimicrobial resistance: is a major threat to public health. BMJ 1998;317:609-10.
3. Goossens H, Sprenger M. Community acquired infections and bacterial resistance. BMJ 1998;317:654-7.
4. De Meyere M. Antibiotica voor de huisarts in België. Bijblijven 1997;13:47-56.
5. De Meyere M, Matthys J. Acute keelpijn. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999 (aanvaard voor publicatie).
6. Butler C, Rollnich S, Kinnersley P, et al. Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating "why" and considering "how". Br J Gen Pract 1998;48:1865-70.
7. Belongia E, Schwartz B. Strategies for promoting judicious use of antibiotics by doctor and patient. BMJ 1998;317:668-71.
8. Buttler C, Rollinck S, Pill R et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throat. BMJ 1998; 17:637-42.
9. Huovinen P, Cars O. Control of antimicrobial resistance: time for action. BMJ 1998;317:613.
10. Ekdahl K, Hansson HB, Mölstad S et al. Limiting the spread of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: experiences from the South Swedish Pneumococcal Intervention Project. Microb Drug Res 1998;4:99-105.
11. Kristinsson K. Effect of antimicrobial use and other risk factors on antimicrobial resistance in pneumococci. Microb Drug Res 1997;3:117-23.
12. Seppälä H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, et al and the Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. The effects of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N Engl J Med 1997;337:441-6.