Het laatste decennium heeft men enerzijds vastgesteld dat het medisch handelen niet altijd steunt op de besluiten van goede studies en anderzijds is de bekommernis gegroeid om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Het onderliggend paradigma is dat praktijkaanbevelingen de kwaliteit en de kosteneffectiviteit van de gezondheidszorg kunnen verhogen en tevens kunnen dienen als waardevolle onderwijsinstrumenten 1.

Guidelines, consensusteksten, aanbevelingen, protocols, algoritmen, richtlijnen en standaarden verschijnen met de regelmaat van de klok. Aanbevelingen kunnen elkaar tegenspreken en er kunnen verschillen bestaan naargelang de groep die de richtlijn heeft geschreven: huisartsen of orgaanspecialisten.

Iedereen kan zich daarom terecht de vraag stellen hoe zulke teksten totstandkomen en of het gevaar niet bestaat dat ze worden opgesteld in de sfeer van een conclaaf waarbij het vrijkomen van de witte rook duidelijk moet maken dat de medische wereld vanaf dan moet luisteren naar een nieuwe waarheid, naar de dogma’s van een nieuwe groep wetenschappers.

Trouwens, waarop zijn al deze richtlijnen gebaseerd? Zijn ze evidence-based? Worden ze opgesteld volgens een duidelijke en valide methodologie?

Onduidelijkheid zou beperkt moeten zijn vermits aanbevelingen voor de klinische praktijk worden gedefinieerd als "systematisch opgebouwde stellingen om hulp te bieden bij het nemen van de meest aangepaste beslissingen bij specifieke gezondheidsproblemen" 1. Om al deze redenen moet het opstellen van zulke richtlijnen steunen op een solide wetenschappelijke methodologie 1-4. Zo niet zetten we een stap terug in de tijd waarbij guidelines een nieuwe vorm zijn van authority-based medicine.

Hoewel het voor ieder als evident zal overkomen dat een richtlijn volgens een welbepaalde methodologie moet worden opgesteld, blijkt uit recent onderzoek dat slechts één op twee standaarden hieraan voldoet. De grootste tekortkomingen liggen op het vlak van de opgenomen studies, hoe deze worden geëvalueerd en op welke manier vervolgens de synthese wordt gemaakt van de huidige stand van de kennis 1. Deze vaststelling moet ons des te meer tot een waakzame en kritische instelling aanzetten omdat we stilaan van een richtlijnenindustrie kunnen gaan spreken 5.

Een groep die een richtlijn wil opstellen, worstelt met het probleem dat onderzoeksrapporten wel eens van minder goede kwaliteit zijn, tegenstrijdige resultaten opleveren of zelfs onbestaand zijn. Richtlijnen zijn daarom vaak een mengeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal en de opvattingen van experten in dat domein. Het samenvoegen van kennis en ervaring is een methode die niet te rechtvaardigen is, vooral als de hoeveelheid wetenschappelijk bewijsmateriaal gering is! Daarbij komt nog de verantwoordelijkheid van de auteurs van een aanbeveling; zij bereiken met autoriteit een grote groep artsen die geneigd zouden kunnen zijn deze kritiekloos over te nemen. Van belang is tevens de perspectieven te kennen, het standpunt vanwaaruit wordt gedacht -- de patiënt, de arts, de beleidsmakers, de maatschappij of allen tezamen -- en te weten welk doel wordt nagestreefd 5,6. De volgende vraag is of er bewijsmateriaal voorhanden is dat aantoont dat de vooropgestelde streefdoelen kunnen worden bereikt door het volgen van de nieuwe richtlijn.

Huisartsen zouden alleen guidelines in overweging mogen nemen, laat staan implementeren, als ze voldoen aan de eisen van evidence-based medicine én het bewijs kunnen leveren van getoetste haalbaarheid in de huisartsenpraktijk en van een daling van het absolute risico voor de patiënt.

E. Vermeire

1. SHANEYFELT TM, MAYO-SMITH MF, ROTHWANGL J. Are guidelines following guidelines. The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5.
2. VAN ROYEN P. Aanbevelingen voor medische praktijkvoering. Hoe worden ze ontwikkeld? Hoe ze kritisch lezen? Huisarts Nu 1998;9-10:286-8.
3. BUNTINX F. De tien geboden van de consensusbouwer. Een standaard der standaarden. Huisarts Nu 1996;25:13-6.
4. THOMAS S. Standard setting in the Netherlands: impact of the human factor in guideline development. Br J Gen Pract 1994;44:242-3.
5. COOK D, GIACOMINI M. The trials and tribulations of clinical practice guidelines. JAMA 1999;281:1950-1.
6. LAURITZEN T, MAINZ J, LASSEN JF. From science to everyday clinical practice. Need for systematic evaluation of research findings. Scand J Prim Health Care 1999;17:6-10.