Les résultats de cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo suggèrent que chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, en surpoids ou obèses, pourraient bénéficier du sémaglutide, (moins d’évènements cardiovasculaires majeurs, moins d’insuffisance cardiaque, moins de mortalité cardiovasculaire et de mortalité toutes causes confondues) chez les patients avec et sans insuffisance cardiaque clinique, quel que soit le sous-type d'insuffisance cardiaque clinique ». Le profil de sécurité et les taux d'arrêt du sémaglutide étaient similaires chez les patients avec et sans antécédents d'insuffisance cardiaque, ainsi que pour tous les sous-types d'insuffisance cardiaque, ce qui conforte le rapport bénéfice/risque favorable du sémaglutide dans ces groupes de patients.

Cette étude de développement et de validation montre qu’un modèle basé sur des données cliniques recueillies de manière systématique peut prédire correctement l’effet hypoglycémiant de cinq classes pharmacothérapeutiques. Le modèle est utile pour sélectionner le traitement hypoglycémiant optimal afin de réguler la glycémie et de limiter le risque de complications chez les différents patients. L’étude est de bonne qualité sur le plan méthodologique, mais une certaine prudence est de rigueur pour sa mise en œuvre, en raison de ses limites, à savoir des biais d’observation, comme l’observance, le manque de validation pour les nouveaux analogues du GLP-1 et l’exclusion des patients de plus de 80 ans. Il faudra donc affiner le modèle dès que de nouvelles données seront disponibles. Le modèle développé ici peut compléter les guides de pratique clinique en prédisant la réponse glycémique individuelle.

Cette étude pragmatique, de bonne qualité méthodologique, montre qu’attirer l'attention des cliniciens sur les dommages possibles, les normes sociales et leur réputation permet une réduction de la surmédicalisation. Cette étude apporte des éléments concrets pour guider les politiques de réduction de la surmédicalisation en soins primaires. L’implémentation à grande échelle de ces processus sera néanmoins compliquée à mettre en œuvre.

Cette étude de suivi de 4 RCTs menées en ouvert avec résultats sommés, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre que la chirurgie bariatrique a un effet bénéfique sur la glycémie et sur la rémission du diabète après 7 à 12 ans, par rapport aux médicaments contre le diabète et aux interventions sur le mode de vie, chez des personnes dont le BMI est en moyenne de 36 kg/m² et qui ont depuis longtemps un diabète de type 2 mal régulé. Il faut cependant tenir compte des effets indésirables de la chirurgie bariatrique à court et à long terme, tels que les symptômes gastro-intestinaux, l’anémie et le risque accru de fractures.

Cette étude randomisée contrôlée menée en double aveugle, de bonne qualité méthodologique, montre que l’utilisation quotidienne de 3 mg de liraglutide par voie sous-cutanée permet de réduire le poids de 8% de plus que le placebo après 24 semaines chez les patients dont la perte de poids est insuffisante et dont la réponse au GLP-1 est sous-optimale après une chirurgie bariatrique. La détermination de la réponse postprandiale au GLP-1 ne pouvant pas encore être effectuée en routine, nous ne pouvons pas extrapoler les résultats à la pratique clinique. Il n’existe pas non plus de données relatives à la durée appropriée de la prise du liraglutide, au risque de rechute après l’arrêt et aux effets indésirables à long terme. Il est donc tout à fait indiqué de poursuivre les recherches.

Cette étude de cohorte observationnelle prospective italienne, qui a pris en compte de nombreux facteurs de confusion pertinents, y compris la qualité globale de l’alimentation, montre une association statistiquement significative entre la consommation d’aliments ultratransformés et l’augmentation de la mortalité (cardiovasculaire) chez les patients atteints de diabète de type 2. Une sous-estimation de la force de cette relation est possible en raison de certaines lacunes méthodologiques liées à l’utilisation d’un questionnaire d’autoévaluation qui ne correspondait pas tout à fait à la classification Nova.

Cette étude randomisée contrôlée (RCT) menée en triple aveugle, de bonne qualité méthodologique, montre que l’utilisation de sémaglutide à raison de 50 mg per os une fois par jour chez l’adulte en surpoids ou obèse sans diabète de type 2 entraîne une perte de poids plus importante, et ce de manière significative, qu’un placebo, après 68 semaines de traitement. On ne connaît pas bien les effets à long terme, tant en ce qui concerne le maintien de la perte de poids que la sécurité d’emploi du médicament.

Cette étude randomisée, contrôlée, multicentrique, conduite sur 14 mois et répartie sur 15 centres aux États-Unis semble montrer chez des patients diabétiques de type 2 avec 1 ou 2 injection quotidienne d’insuline à longue durée d’action ou durée d’action intermédiaire depuis au moins 6 mois un effet positif d’une mesure continue de la glycémie concernant le risque d’hyperglycémie intermittent à 8 mois, mais pas à 14 mois, sans réduction significative de l’HbA1c ou du risque d’hypoglycémie. L’effet sur une réduction des risques macro- et microvasculaires n’est pas étudié ici. Cette étude présente des limites méthodologiques trop importantes que pour pouvoir interpréter les résultats convenablement.

Cette étude de cohorte rétrospective, avec toutes les limites méthodologiques liées à ce type d’étude, suggère que, pour l’instauration d’un médicament en cas de diabète de type 2, la metformine est plus sûre et offre un avantage plus important que les sulfonylurées en termes de survie, même lorsque la fonction rénale est limitée, et ce jusqu’au stade 3b inclus (DFGe > 30 ml/min/1,73 m²).

Cette étude de cohorte rétrospective, avec toutes les limites méthodologiques liées à ce type d’étude, suggère que, pour l’instauration d’un médicament en cas de diabète de type 2, la metformine est plus sûre et offre un avantage plus important que les sulfonylurées en termes de survie, même lorsque la fonction rénale est limitée, et ce jusqu’au stade 3b inclus (DFGe > 30 ml/min/1,73 m²).

Cette étude de cohorte rétrospective, avec toutes les limites méthodologiques liées à ce type d’étude, suggère que, pour l’instauration d’un médicament en cas de diabète de type 2, la metformine est plus sûre et offre un avantage plus important que les sulfonylurées en termes de survie, même lorsque la fonction rénale est limitée, et ce jusqu’au stade 3b inclus (DFGe > 30 ml/min/1,73 m²).

Cette étude de cohorte rétrospective, avec toutes les limites méthodologiques liées à ce type d’étude, suggère que, pour l’instauration d’un médicament en cas de diabète de type 2, la metformine est plus sûre et offre un avantage plus important que les sulfonylurées en termes de survie, même lorsque la fonction rénale est limitée, et ce jusqu’au stade 3b inclus (DFGe > 30 ml/min/1,73 m²).

Cette étude contrôlée, randomisée, multicentrique, en double aveugle, de bonne qualité méthodologique montre que le sémaglutide entraîne une réduction plus importante de l’HbA1c et du poids que la canagliflozine, et ce de manière statistiquement significative, dans un groupe sélectionné de patients atteints de diabète de type 2 chez qui la régulation de la glycémie est insuffisamment assurée sous metformine.

Les auteurs concluent que, à 24 mois, plus d’un tiers des patients diabétiques de type 2 ayant bénéficié d’un suivi diététique strict présentent une rémission d’un diabète de type 2 et qu’une rémission maintenue du diabète de type 2 est liée à une perte de poids également maintenue. Précisons que les patients inclus étaient obèses et volontaires, que le diabète était diagnostiqué depuis 3 ans en moyenne et que les moyens médicaux mis en œuvre étaient très importants.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau de bonne qualité méthodologique comparant 3 classes d’antidiabétiques oraux montre que l’utilisation des inhibiteurs de la SGLT-2 (gliflozines) et des analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques) est associée à moins de mortalité « de toute cause » par rapport à l’utilisation des inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) ou du placebo ou de l’abstention de traitement.

Deux synthèses méthodiques avec méta-analyse permettent de conclure que les analogues du GLP-1 représentent une alternative sûre à l’insuline basale dans le schéma de titration du traitement hypoglycémiant chez les patients ayant un diabète de type 2. Les préparations de longue durée d’action se sont avérées plus efficaces que celles de courte durée d’action.

Actuellement, on ne connaît pas encore l’effet des analogues du GLP-1 sur les aspects « péjoratifs » de l’évolution du patient, tels que les événements cardiovasculaires et l’insuffisance rénale progressive. Une étude portant sur le liraglutide, dont le principal critère de jugement était un critère de jugement cardiovasculaire composite, n’a pas pu montrer d’effet, versus placebo, sur une diminution de la fonction rénale ou sur la survenue d’une néphropathie terminale. On n’a pas pu montrer de gain statistiquement significatif sur le plan cardiovasculaire avec l’exénatide versus placebo chez des patients ayant le diabète de type 2 et d’importants antécédents cardiovasculaires.

Cette étude est cohérente avec les résultats de l’étude EMPA-REG précédemment analysée dans Minerva. Elle met en évidence un effet favorable de la canagliflozine versus placebo sur le plan cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Elle permet d’exclure raisonnablement un effet défavorable de ce médicament sur la fonction rénale. L’excès d’amputations distales avec la canagliflozine par rapport au groupe placebo est toutefois préoccupant. Cette donnée n’était pas disponible pour l’étude EMPA-REG, ce qui ne permet pas d’exclure un effet de classe.

Cette RCT, qui évalue le liraglutide en prévention du diabète type 2 chez le patient prédiabétique obèse ou en excès pondéral avec au moins un facteur de risque, montre qu’un traitement de 3 ans par 3 mg de liraglutide, associé à une augmentation de l’activité physique et à une restriction calorique, diminue le risque d’apparition d’un diabète de type 2. Le retard d’incidence observé peut être attribué à l’effet immédiat sur la glycémie à jeun et aucun argument fort liant la diminution observée du poids au critère de jugement primaire n’est apporté. Les effets indésirables sont nombreux et le nombre de cancers du sein observés interpelle.

Cette RCT pragmatique, de bonne qualité méthodologique, sur le bénéfice éventuel de l’autocontrôle glycémique chez le patient diabétique de type 2, ne montre pas de différence entre absence d’autocontrôle, contrôle glycémique une fois par jour, et contrôle une fois par jour associé à des recommandations transmises via l’appareil de lecture, ni en termes d’HbA1c, ni en termes de qualité de vie.

La précision diagnostique des tests « simples » de dépistage du prédiabète (HbA1c et glycémie à jeun) est médiocre, et les populations identifiées comme prédiabétiques par ces tests varient considérablement selon les critères utilisés. Le risque est d’intervenir sans réfléchir chez les patients faussement positifs et de ne rien faire chez les patients faussement négatifs. Le gold standard est le triangle classique (OGTT), mais il nécessite une infrastructure significative. Intervenir par la prescription de metformine ou par un suivi imposant une modification du style de vie a une certaine efficacité sur l’apparition du diabète, mais l’effet clinique est probablement surestimé. Les données chez les patientes ayant présenté un diabète gestationnel ne permettent pas de conclure. L’option « screen and treat », seule, risque donc d’être peu efficace sur la prévention du diabète de type 2.

Cette vaste étude de cohorte prospective nous permet de conclure que l’utilisation des incrétinomimétiques et des gliptines en cas de diabète de type 2 n’est pas associée à une augmentation du nombre de cas de pancréatite. Une autre étude de cohorte rétrospective suggère que les incrétinomimétiques, mais pas les gliptines, sont associés à des pathologies de la vésicule biliaire. Une recherche plus approfondie est toutefois nécessaire pour confirmer ces résultats.

Cette étude en double aveugle, contrôlée versus placebo montre que l’ajout de liraglutide au traitement insulinique chez des patients atteints de diabète de type 1 entraîne une diminution statistiquement significative de l’HbA1c, une perte de poids et une baisse de l’utilisation d’insuline prandiale. Des études sont encore nécessaires pour déterminer la pertinence clinique de cette diminution de l’HbA1c ainsi que la signification clinique de l’incidence plus élevée de l’hypoglycémie avec 1,2 mg de liraglutide et de l’hyperglycémie avec 1,8 mg de liraglutide.

Cette méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais basée sur des études de qualité méthodologique faible à modérée, n’a pas permis de mettre en évidence l’efficacité des sécrétagogues de l’insuline dans la prévention du diabète de type 2 chez les individus à risque élevé d’en développer un.

Pour le prescripteur, s’il semble raisonnable d’affirmer que le liraglutide ne présente pas une augmentation du risque cardiovasculaire, il n’est cependant pas possible de conclure actuellement sereinement à un avantage de la prescription de liraglutide en termes de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Son effet hypoglycémiant et son action sur le poids ne pouvant être mis en doute, la décision de prescription doit évidemment également prendre en compte le coût de cette molécule.

Cette analyse de certains critères de jugement secondaires rénaux de l’étude EMPA-REG permet de conclure que l’utilisation de l’empagliflozine, versus placebo, chez les patients atteints de diabète de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé, a un effet favorable sur la progression de la néphropathie. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour savoir si ce traitement peut également prévenir la néphropathie et si les résultats favorables peuvent être extrapolés à tous les patients atteints de diabète de type 2.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que, chez les patients atteints d’un diabète de type 2, si un inhibiteur de la DPP-4 est associé à un sulfamidé hypoglycémiant, le risque d’hypoglycémie augmente de 50%. Il faut en tenir compte lorsqu’on ajoute un inhibiteur de la DPP-4 à un traitement par metformine + sulfamidé hypoglycémiant (9) ou à un traitement par sulfamidé hypoglycémiant seul si la metformine ne peut pas être utilisée.

Cette RCT placebo-contrôlée montre que, chez des patients dont la régulation de la glycémie est insuffisante avec des injections quotidiennes multiples d’insuline, l’ajout de liraglutide améliore l’HbA1c de manière statistiquement significative sans accroître le risque d’hypoglycémie. Une diminution de la dose d’insuline et une perte de poids ont également été constatées. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour savoir dans quelle mesure ce résultat se traduira en un avantage cliniquement pertinent basé sur des critères de jugement forts et si cette association sera sans danger à long terme également.

Cette étude de suivi menée en ouvert au décours d’une étude clinique randomisée nous permet de conclure que tant les adaptations du mode de vie qu’un traitement par metformine font diminuer de manière significative l’apparition d’un diabète sucré de type 2 sur 15 ans chez les personnes présentant un risque élevé d’en développer un. Les résultats de l’étude de suivi suggèrent une plus-value des interventions à long terme sur le mode de vie pour la prévention du diabète de type 2. Chez les femmes, une diminution statistiquement significative des complications microvasculaires a également été observée avec les interventions sur le mode de vie.

Après les études UKPDS et ACCORD, il s’agit de la troisième étude qui montre que suite à un contrôle glycémique intensif initial chez les patients présentant un diabète de type 2 suivi de 10 années de traitement habituel, une diminution des événements cardiovasculaires à long terme est observée, sans différence sur la mortalité totale ou cardiovasculaire. Ce résultat renforce la recommandation d’un contrôle intensif initial du taux d’HbA1c, pourvu que le risque d’hypoglycémie reste sous contrôle.

Cette méta-analyse - de qualité méthodologique insuffisante - n’apporte aucune information pertinente nouvelle pour le clinicien en charge de patients diabétiques de type 2. Cette revue critique permet d’interroger la pertinence de la prescription des molécules de type gliflozines, dont Minerva considère que le rapport bénéfices (non documentés) - risques (évidents à court terme et encore mal définis à long terme) est défavorable.

Cette analyse méta-épidémiologique repose sur un nombre total faible d’études, dans différents domaines. Elle suggère une efficacité similaire en termes de mortalité de la pratique d’exercices physiques versus interventions médicamenteuses dans les domaines de la réhabilitation post AVC, de la prévention secondaire post pathologie coronarienne et dans le prédiabète.

Cette étude contrôlée randomisée en protocole ouvert, qui compare l’exénatide et le glimépiride chez les patients présentant un diabète de type 2, avec surcharge pondérale, et une HbA1c en moyenne de 7,5% sous dose maximale de metformine en monothérapie, montre que l’exénatide, un agoniste des récepteurs du GLP-1, est supérieur au glimépiride, un sulfamide hypoglycémiant, pour maintenir une bon contrôle glycémique. Les hypoglycémies (non graves) sont moins nombreuses avec l’exénatide, et une perte de poids est observée, ce qui n’a pas été le cas avec le glimépiride. Les patients sous exénatide ont toutefois été plus nombreux à arrêter le traitement en raison d'effets indésirables gastro-intestinaux. Cette étude ne permet pas de tirer de conclusion concernant le risque cardiovasculaire de l’exénatide.

Nous pouvons conclure de cette méta-analyse d’études portant sur l’effet des gliptines (alias inhibiteurs de la DPP-4) en monothérapie sur le contrôle de la glycémie par comparaison à d’autres antidiabétiques oraux que, sur le plan cardiovasculaire, les gliptines sont aussi sûres que les autres antidiabétiques oraux. Cette étude n’a pas pu montrer que les gliptines ont un effet protecteur sur le plan cardiovasculaire.