In 2008 besprak Minerva een een systematische review over geneesmiddelen voor de preventie van osteoporotische fracturen bij mannen en vrouwen (1,2). Deze review, met pooling van slechts enkele resultaten, had belangrijke methodologische beperkingen. Als preventie van fracturen bij vrouwen met osteoporose en een hoog fractuurrisico, was alleen een behandeling met alendronaat en risedronaat (in associatie met calcium en vitamine D) versus placebo goed onderbouwd met een gunstige risicobaten/balans. Voor specifieke risicogroepen zoals patiënten met osteoporose als gevolg van corticosteroïden of mannen met osteoporose was de evidentie beperkt. De verschillende geneesmiddelen waren onvoldoende onderling vergeleken en de kans dat men nog nieuwe head-to-head studies zal starten, is zeer klein.

Om deze lacune op te vullen hebben de auteurs van een nieuwe systematische review (3) de evidentie rond medicamenteuze preventie van osteoporotische fracturen bij post-menopauzale vrouwen verzameld en onderling vergeleken via een indirecte statistische methode (Bayesian indirect treatment comparison analysis). Naast de klassieke bisfosfonaten alendronaat (N=6), risedronaat (N=6), etidronaat (N=8), ibandronaat (N=4) en zoledronaat (N=1) indcludeerden de auteurs ook andere producten zoals raloxifen (N=1) (selectieve oestrogeenreceptormodulator), strontium (-ranelaat) (N=2), teriparatide (N=1) (recombinant parathyroïdhormoon) en denosumab (N=1) (humaan monoklonaal antilichaam). Voor vertebrale fracturen hadden alle producten behalve etidronaat een significant effect versus placebo. Voor niet-vertebrale fracturen toonde de Bayesiaanse meta-analyse een significant effect aan voor alendronaat, risedronaat en zolendronaat versus placebo. Alleen donesumab, strontium en teriparatide volgens de klassieke meta-analyse randsignificant voor deze uitkomst. Bij onderlinge vergelijking van de geneesmiddelen was er geen enkel significant verschil voor niet-vertebrale fracturen. Voor vertebrale fracturen was denosumab significant beter dan alendronaat, raloxifen, strontium en risedronaat, was zolendronaat significant beter dan alendronaat, raloxifen en risedronaat en was teriparatide significant beter dan ibandronaat en raloxifen. Ongewenste effecten van de verschillende geneesmiddelen kwamen in deze review niet aan bod.

Om een dergelijke analyse betrouwbaar te maken moeten de groepen uit de verschillende studies vergelijkbaar zijn of moet men corrigeren voor belangrijke basisvariabelen zoals leeftijd, BMI, botdensiteit, vooraf bestaande vertebrale fracturen, rookgedrag en duur van de menopauze. Andere factoren zoals aantal studies en deelnemers per geneesmiddel, follow-up tijd van de studies en onderscheid tussen asymptomatische en symptomatische wervelfracturen kunnen ook de uitkomst beïnvloeden. De auteurs hebben weliswaar een poging ondernomen om te corrigeren voor bepaalde variabelen (leeftijd, botdensiteit en aantal bestaande wervelfracturen), maar zij konden jammer genoeg geen volledige analyse uitvoeren door een tekort aan studies. Wanneer deze correctie alleen voor de top 2 geneesmiddelen voor een bepaalde uitkomst werd uitgevoerd, verdween het effect tussen de geneesmiddelen en konden alleen de basiskenmerken van de verschillende studiepopulaties de gevonden verschillen tussen verschillende medicaties verklaren. Hierdoor wordt het besluit van de auteurs dat teriparatide, zolendronaat en denosumab het meest effectief zijn met de grootste effectgrootte als preventie van niet-vertebrale en vertebrale fracturen, wel erg wankel. Bovendien is de lijst van belangenconflicten van sommige auteurs overdonderend lang.

Besluit

Op basis van deze systematische review, met indirecte vergelijking van het preventieve effect van verschillende geneesmiddelen op fracturen bij post-menopauzale vrouwen, kunnen we omwille van methodologische beperkingen geen enkel valide besluit formuleren over de onderlinge effectgrootte van de verschillende geneesmiddelen.

Referenties

1. Michiels B. Welke geneesmiddelen kiezen voor de preventie van osteoporotische fracturen? Minerva 2008;7(6):82-3.
2. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008;148:197-213.
3. Hopkins RB, Goeree R, Pullenayegum E, et al. The relative efficacy of nine osteoporosis medications for reducing the rate of fractures in post-menopausal women. BMC Musculoskelet Disord 2011;12;209.