Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

In 2009 publiceerde Minerva de bespreking van een RCT over de werkzaamheid van metformine in vergelijking met insuline bij de behandeling van zwangerschapsdiabetes (1,2). Deze open-label RCT toonde aan dat metformine, alleen of in combinatie met insuline, niet méér perinatale complicaties veroorzaakt dan insuline. De langetermijneffecten op het kind zijn niet geëvalueerd. Volgens La Revue Prescrire staat het nut van de behandeling van zwangerschapsdiabetes niet vast (3). De BMJ publiceerde in 2010 een systematische review die ook in Minerva besproken is (4,5). Hieruit bleek dat er weinig evidentie is voor een intensieve behandeling van zwangerschapsdiabetes (vastgesteld na screening met de challenge test en met de glucosetolerantietest). In de 5 studies (2 999 patiënten) die een specifieke behandeling van dieet en indien nodig insuline vergeleken met de gebruikelijke zorg, had de specifieke behandeling een voordeel op het vlak van klinisch minder relevante uitkomstmaten: schouderontwrichtingen, pre-eclampsie en macrosomie.

In 2012 publiceerden Niromanesh et al. een enkelblinde studie over de behandeling van zwangerschapsdiabetes bij vrouwen die tussen 20 en 34 weken zwanger waren, en waarbij de diagnose van zwangerschapsdiabetes gesteld was na screening met de challenge en de glucosetolerantietest (6). Deze vrouwen bereikten geen glykemisch evenwicht met alleen dieet. De arts die de klinische en de prenatale zorg op zich nam en de gegevens registreerde wist niet tot welke groep de patiënten behoorden. De auteurs vergeleken het nut van metformine (n=80, 2 x 500 mg per dag tot maximum 2 500 mg per dag + insuline indien nodig (n=11)) met insuline (initiële dosis van 0,2 I.E. /kg insuline NPH met nadien titratie en toevoeging van snelwerkend insuline indien nodig (n = 80)).

Als primaire uitkomstmaten hanteerden de auteurs de glykemiecontrole bij de moeder en het geboortegewicht van de baby. Tussen beide onderzoeksgroepen was er geen significant verschil voor de gemiddelde nuchtere glykemie en de gemiddelde postprandiale glykemie. Het verschil in geboortegewicht was miniem: 3,3 (± 0,4) kg in de metforminegroep en 3,4 (± 0,4) kg in de insulinegroep, maar er waren minder babies met een geboortegewicht boven het 90ste percentiel in de metforminegroep (RR 0,5; 95% BI van 0,3 tot 0,9, p=0,012). In de metforminegroep nam het gewicht van de vrouwen minder toe dan in de insulinegroep. Voor de secundaire uitkomstmaten op het vlak van zwangerschaps- en neonatale complicaties, was er geen significant verschil tussen beide groepen. De auteurs vermelden dat hun studie 85% power heeft voor de primaire uitkomstmaten, zonder aan te duiden hoeveel vrouwen ze dienden te includeren om deze power te bereiken, waardoor we niet kunnen controleren of de power inderdaad voldoende was. Voor alle andere uitkomstmaten is de power evenwel onvoldoende. De studie is eveneens in belangrijke mate beperkt omdat er geen follow-up voorzien was noch bij de moeder, noch bij het kind.

Besluit

Deze nieuwe kleine RCT heeft geen meerwaarde boven wat reeds vaststaat: bij vrouwen in de 20ste tot de 34ste week van de zwangerschap waarvan op basis van de challenge test en de glucosetolerantietest is vastgesteld dat ze onvoldoende glykemiecontrole bekomen met alleen dieet, is er tijdens de zwangerschap en de geboorte noch voor de moeder, noch voor het kind een klinisch significant verschil tussen metformine en insuline. Indien dieet alleen niet volstaat, blijft insuline de meest werkzame behandeling van zwangerschapsdiabetes.

Referenties

1. Van Pottelbergh I, Poelman T. Metformine bij zwangerschapsdiabetes? Minerva 2009;8(6):80-1.
2. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15.
3. Diabète gestationnel : trop d'incertitudes pour dépister. Revue Prescr 2009;29:927-8
4. Jandrain B, Chevalier P. Zwangerschapsdiabetes: is behandeling zinvol? Minerva 2010;9(8):90-1.
5. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395.
6. Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR, et al. Metformin compared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract 2012;98:422-9.