Cette étude randomisée, contrôlée, multicentrique, conduite sur 14 mois et répartie sur 15 centres aux États-Unis semble montrer chez des patients diabétiques de type 2 avec 1 ou 2 injection quotidienne d’insuline à longue durée d’action ou durée d’action intermédiaire depuis au moins 6 mois un effet positif d’une mesure continue de la glycémie concernant le risque d’hyperglycémie intermittent à 8 mois, mais pas à 14 mois, sans réduction significative de l’HbA1c ou du risque d’hypoglycémie. L’effet sur une réduction des risques macro- et microvasculaires n’est pas étudié ici. Cette étude présente des limites méthodologiques trop importantes que pour pouvoir interpréter les résultats convenablement.

Deux synthèses méthodiques avec méta-analyse permettent de conclure que les analogues du GLP-1 représentent une alternative sûre à l’insuline basale dans le schéma de titration du traitement hypoglycémiant chez les patients ayant un diabète de type 2. Les préparations de longue durée d’action se sont avérées plus efficaces que celles de courte durée d’action.

Cette étude en double aveugle, contrôlée versus placebo montre que l’ajout de liraglutide au traitement insulinique chez des patients atteints de diabète de type 1 entraîne une diminution statistiquement significative de l’HbA1c, une perte de poids et une baisse de l’utilisation d’insuline prandiale. Des études sont encore nécessaires pour déterminer la pertinence clinique de cette diminution de l’HbA1c ainsi que la signification clinique de l’incidence plus élevée de l’hypoglycémie avec 1,2 mg de liraglutide et de l’hyperglycémie avec 1,8 mg de liraglutide.

Cette RCT placebo-contrôlée montre que, chez des patients dont la régulation de la glycémie est insuffisante avec des injections quotidiennes multiples d’insuline, l’ajout de liraglutide améliore l’HbA1c de manière statistiquement significative sans accroître le risque d’hypoglycémie. Une diminution de la dose d’insuline et une perte de poids ont également été constatées. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour savoir dans quelle mesure ce résultat se traduira en un avantage cliniquement pertinent basé sur des critères de jugement forts et si cette association sera sans danger à long terme également.

Cette étude présentant de réelles limites méthodologiques n’apporte pas d’élément neuf renforçant l’indication ou la prescription banalisée d’une insuline glargine, ni d’argument nous aidant à mieux impliquer le pharmacien dans notre contexte de soins. La difficulté de trouver, au-delà d’interventions ponctuelles, des modèles de soins capables de maintenir des résultats à long terme avec des bénéfices cliniques réels pour les patients (critères de jugement forts), dans le traitement de maladies chroniques comme le diabète de type 2 reste considérable.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses d’études hétérogènes montre que l’insuline aspart biphasique (BIAsp 30), versus l’insuline glargine (IGlar) à court terme (24 à 28 semaines en moyenne) entraîne une amélioration de l’HbA1c chez les patients atteints de diabète de type 2 insuffisamment contrôlés avec des antidiabétiques oraux, amélioration statistiquement significative mais cliniquement peu pertinente.

Cette nouvelle petite RCT n’apporte pas d’élément complémentaire pas rapport aux connaissances acquises : chez des femmes enceintes de 20 à 34 semaines dépistées par des tests de charge et tolérance glucidique avec absence d’équilibre glycémique sous régime seul, aucune différence cliniquement significative n’est observée pour la metformine versus insuline durant la grossesse et à la naissance (mère et enfant). L’insuline reste le traitement le plus éprouvé du diabète gestationnel en cas d’échec du régime seul.

Nous pouvons conclure de cette méta-analyse d’études portant sur l’effet des gliptines (alias inhibiteurs de la DPP-4) en monothérapie sur le contrôle de la glycémie par comparaison à d’autres antidiabétiques oraux que, sur le plan cardiovasculaire, les gliptines sont aussi sûres que les autres antidiabétiques oraux. Cette étude n’a pas pu montrer que les gliptines ont un effet protecteur sur le plan cardiovasculaire.

Cette RCT avec randomisation en grappes conclut qu’après 5 ans, un traitement précoce, intensif, de patients âgés de 40 à 69 ans avec diabète de type 2 découvert lors d’un dépistage, est associé à une faible diminution non significative de l’incidence d’événements cardiovasculaires et de décès. Cette étude ne permet pas de conclusion quant à l’intérêt d’un dépistage du diabète de type 2.

Aucune différence en termes d’efficacité sur l’HbA1c n’est observée entre les différents traitements en ajout possible à l’association metformine-sulfonylurée ; le choix se fera individuellement en tenant compte des effets indésirables potentiels.

Cette synthèse de la littérature, après d’autres, montre, chez des femmes dépistées par des tests de charge et tolérance glucidique, la rareté de preuves pertinentes d’un intérêt d’un traitement intensifié (régime + insuline) d’un diabète gestationnel en termes de résultats avec pertinence clinique manifeste.

Cette étude montre que l’ajout d’analogues d’insuline à la metformine et à un sulfamidé hypoglycémiant en cas de contrôle insuffisant d’un diabète de type 2 permet de diminuer significativement le taux d’HbA1c, mais ceci sans différence entre les schémas utilisés. Un schéma insulinique basal provoque moins d’hypoglycémies et de prise de poids.

Cette RCT ne montre pas de bénéfice de l’ajout de metformine à un traitement par insuline d’un diabète de type 2 pour un critère primaire composite (micro- et macrovasculaire). Un bénéfice pour la prévention macrovasculaire (critère secondaire) est possible mais à confirmer.

Cette nouvelle RCT montre l’absence d’intérêt d’un traitement intensif visant une HbA1c plus basse chez des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire (fort) augmenté en termes de prévention des événements cardiovasculaires. La prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire reste l’objectif premier par rapport à un taux d’HbA1c plus bas que 7%.

Cette étude d’observation sur 10 nouvelles années après la fin de la RCT UKPDS montre qu’un traitement intensif de l’équilibre glycémique (valeur cible de glycémie à jeun < 110 mg/dl) versus traitement conventionnel durant la RCT (10 ans) a un effet favorable persistant en termes de prévention d’événements microvasculaires, bénéfice auquel s’ajoute à long terme une moindre incidence d’infarctus du myocarde et de la mortalité globale.

Cette étude montre qu’un traitement avec de la metformine utilisée seule ou en association avec de l’insuline, ne provoque pas plus de complications périnatales qu’un traitement par insuline en cas de diabète de grossesse. L’effet à long terme de la metformine sur l’enfant n’est pas évalué. Des conseils de régime et d’activités physiques, avec ajout éventuel d’insuline restent donc le premier choix en cas de diabète de grossesse.

Cette étude chez des patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués montre un contrôle glycémique plus rapidement atteint avec un traitement par insuline (soit en perfusion sous-cutanée continue soit en injections multiples par jour) qu’avec des antidiabétiques oraux. A un an, significativement davantage de patients traités initialement par insuline présentent un contrôle glycémique optimal sans médicament. L’intensité du traitement initial, sa brièveté (maximum 24 jours) et l’évaluation limitée dans le temps (1 an) ne permettent pas de tirer actuellement des conclusions pour la pratique.

Cette étude montre l’intérêt d’un traitement intensif du diabète de type 2 avec une forme à libération modifiée de gliclazide associée à d’autres antidiabétiques en visant une HbA1c = 6,5% en termes de prévention de la néphropathie, sans preuve d’un intérêt au point de vue macrovasculaire. Une autre étude au protocole semblable a été prématurément arrêtée en raison d’un risque de décès accru sous traitement intensif. Les recommandations demeurent donc identiques pour les patients présentant un diabète de type 2 : arrêt du tabac, alimentation adaptée et exercices physiques, contrôle de la pression artérielle, antiagrégant plaquettaire et statine si indiqué, équilibre glycémique visant une HbA1c < 7%.

Cette étude montre que l’ajout d’analogues insuliniques à la metformine et à une sulfonylurée en cas de contrôle glycémique insuffisant, permet d’obtenir une diminution significative de l’HbA1c. Seule une minorité de patients atteignent les valeurs cibles d’HbA1c (= 6,5%) à un an. Les schémas avec les insulines biphasiques et prandiales donnent des résultats statistiquement supérieurs au schéma insuline basale, mais avec davantage d’hypoglycémies et de prise de poids ; la pertinence clinique de ces résultats reste donc à discuter. Cette étude n’apporte pas d’argument pour modifier les guides de pratique actuels qui recommandent l’administration d’une insuline NPH avant le coucher en cas de contrôle glycémique insuffisant sous antidiabétiques oraux.

Cette synthèse méthodique, ne permettant que des méta-analyses fort partielles d’études en majorité d’observation, montre que la metformine est le seul médicament antidiabétique qui ne soit pas associé à une nuisance chez des patients diabétiques présentant une insuffisance cardiaque. Sauf pour la rosiglitazone, pour laquelle une augmentation de risque est montrée pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque mais pas pour la mortalité globale, les données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour déterminer la meilleure approche du contrôle glycémique chez de tels patients.

Cette synthèse Cochrane ainsi qu’une autre synthèse méthodique concluent à l’absence d’une différence cliniquement pertinente entre les analogues insuliniques à action rapide et les insulines humaines pour le contrôle glycémique ou les effets indésirables. Le seul avantage des analogues insuliniques à action ultrarapide est leur confort d’utilisation pour le patient (administration lors du repas). Nous ne disposons pas actuellement de données d’efficacité et de sécurité à long terme.

Cette étude chez des patients obèses, relativement jeunes, présentant un diabète de type 2, ne montre aucune différence pour le contrôle glycémique entre un traitement par insuline glargine ou par rosiglitazone, en ajout d’un traitement insuffisant par metformine associée à un sulfamidé hypoglycémiant. Les glitazones peuvent provoquer une insuffisance cardiaque et nous ne disposons pas de données à long terme sur la sécurité de la rosiglitazone ni sur celle de l’insuline glargine. Aucun choix scientifiquement élaboré ne peut donc être fait sur base de cette étude. Pour des raisons pratiques (préférence du patient), l’insuline peut être choisie. La préférence va à l’insuline NPH, au vu de l’expérience acquise et de l’importante différence de coût.

Cette étude montre qu’un traitement intensif du diabète chez des patients présentant un diabète de type 1, peut réduire, à long terme, l’incidence des événements cardio-vasculaires. Outre les effets favorables déjà montrés sur les complications microvasculaires et la neuropathie, ces données constituent un argument supplémentaire pour réaliser une prise en charge intensive aussi tôt que possible chez les patients présentant un diabète de type 1.