Voor de diagnostiek van diepe veneuze trombose (DVT) is uit een Minervabespreking van de Oudega-studie gebleken dat de regel van Wells, al of niet in combinatie met een D-dimeertest, en toegepast door huisartsen in een eerstelijnssetting, onvoldoende nauwkeurig is om patiënten met een zeer lage voorkans op DVT (<3%) te identificeren (1,2). Volgens de resultaten van studies in ziekenhuismiddens, bij patiënten met een lage voorkans op DVT, is een bepaling van de D-dimeren (met een hoogsensitieve test) nodig; bij een negatieve test kan een DVT worden uitgesloten. Bij patiënten met een matig tot verhoogd risico van DVT is compressie-echografie van de onderste ledematen de volgende diagnostische stap.

Hoe kunnen we echter een onderscheid maken tussen een resttrombose en een ipsilateraal recidief van DVT? Na een DVT kunnen echografische afwijkingen persisteren bij ongeveer 80% van de patiënten na 3 maanden en bij de helft van de patiënten na 1 jaar (3). Compressie-echografie is een accurate methode voor de diagnostiek van een eerste acute symptomatische DVT met een sensitiviteit van 89 tot 100% en een specificiteit van 87 tot 100% (4). Deze methode laat echter niet toe om te bepalen of een niet samendrukbaar (non-compressie) veneus segment gerelateerd is aan een recidief DVT of aan een resttrombose (5).

Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging (MRDTI) is een hoog betrouwbare techniek voor de diagnose van een eerste DVT met een sensitiviteit van 97 tot 100%, een specificiteit van 100% en een excellente reproduceerbaarheid (kappa voor interobservervariabiliteit van 0,89 tot 0,98) (6). In een observationeel onderzoek normaliseerden de afwijkingen op MRDTI na 6 maanden voor alle patiënten bij wie de initiële trombus vastgesteld was in het eerste MRDTI-onderzoek (7).

Een Nederlandse onderzoeksgroep publiceerde in 2014 de resultaten van een prospectieve studie over de diagnostische waarde van MRDTI (8). Deze auteurs includeerden 39 patiënten met een recidief van symptomatische ipsilaterale DVT en 42 asymptomatische patiënten met een resttrombose sinds meer dan 6 maanden en met negatieve D-dimeertest. Alle patiënten ondergingen een MRDTI-onderzoek. Twee radiologen evalueerden onafhankelijk van elkaar de resultaten en waren niet op de hoogte van de klinische gegevens over de aanwezigheid of niet van een acute DVT. Een derde radioloog kwam tussen bij discordantie tussen de 2 eerste beoordelingen. Door middel van MRDTI werd de diagnose van acute DVT gesteld bij 37 van de 39 patiënten met een acute DVT en bij geen enkele van de patiënten zonder een acute DVT. Dit onderzoek toont dus een sensitiviteit aan van 95% (95% BI van 83 tot 99%) en een specificiteit van 100% (95% BI van 92 tot 100%), met een excellente interobserver correlatie (kappa=0,98).

Besluit

Deze studie toont aan dat Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging (MRDTI) een accurate methode is voor de diagnostiek van een acute ipsilaterale recidiverende DVT, een differentiaaldiagnose die niet mogelijk is met compressie-echografie. De haalbaarheid van deze diagnostische aanpak in België is nog niet geëvalueerd.

Referenties 

1. Lemiengre M. Hoe diepe veneuze trombose uitsluiten in de eerste lijn? Minerva 2007;6(10):146-7.
2. Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005;143:100-7.
3. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998;128:663-77.
4. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e351S-e418S.
5. Piovella F, Crippa L, Barone M, et al. Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis. Haematologica 2002;87:515-22.
6. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, et al. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging. Ann Intern Med 2002;136:89-98.
7. Westerbeek RE, van Rooden CJ, Tan M et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging of the evolution of acute deep vein thrombosis of the leg. J Thromb Haemost 2008;6:1087-92.
8. Tan M, Mol GC, van Rooden CJ, et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis. Blood 2014;124:623-7.