Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

De opvolging van een klassieke anticoagulatietherapie (vitamine K-antagonisten), o.a. voor voorkamerfibrillatie, kwam al ter sprake in Minerva.

Opvolging door een gespecialiseerde anticoagulatiedienst verbeterde de TTR (time spent in the therapeutic range, tijd van de INR binnen de streefwaarde van 2,0 tot 3,0) in vergelijking met de gebruikelijke zorg (1,2). Naargelang de studie-opzet vertaalde zich dit evenwel niet in een vermindering van het aantal bloedingen, trombo-embolieën of nood aan supplementaire medische zorg.

In Canada volgden Gomes et al. 125 195 66-plussers op met voorkamerfibrillatie die tijdens de studieperiode van 13 jaar startten met warfarine (3). Dit observationeel onderzoek bracht enkele belangrijke elementen aan het licht over het risico van majeure bloedingen (bloedingen die een ziekenhuisbezoek vereisen). De frequentie van bloedingen bedroeg 3,8% (95% BI van 3,8 tot 3,9%) per persoonjaar. Het risico was hoger tijdens de eerste 30 dagen van de behandeling: van 11,8% (95% van 11,1 tot 12,5%) per persoonjaar tijdens de eerste 30 dagen (cumulatieve incidentie van 1% na 30 dagen) naar 3,4% (95% BI van 3,4 tot 3,5%) per persoonjaar tijdens de verdere opvolging. Dit risico van bloedingen binnen de eerste 30 dagen was veel hoger bij patiënten met een initiële CHADS2 ≥4: 16,7% (95% BI van 14,3 tot 19,4%) per persoonjaar. Over een verloop van 5 jaar trad bij 8,7% van de patiënten een majeure bloeding op. De meeste ziekenhuisopnames hadden te maken met gastro-intestinale bloedingen (62,6%). Bij de hospitalisaties voor bloedingen overleed 18,1% van de patiënten in het ziekenhuis of binnen de 7 dagen na ontslag.

De frequentie van majeure bloedingen (3,8% per persoonjaar) is hier minder hoog dan in andere observationele studies (6,8 tot 7,2% per persoonjaar) (4), maar veel hoger dan in oudere (5) of meer recente (6) RCT’s (1 tot 3% per jaar). Gomes et al. voerden een sensitiviteitsanalyse uit volgens leeftijd en stelden vast dat het risico in de leeftijdsgroep ≤75 jaar het best het risico benadert dat in de RCT’s is vastgesteld. De INR-waarden tijdens episodes van bloedingen zijn niet gekend.

De vaststelling dat het bloedingsrisico sterk verhoogd is tijdens de eerste 30 dagen van de behandeling met een vitamine K-antagonist, doet de vraag rijzen naar de optimale dosis bij de start van de behandeling. Over het antwoord bestaat er tot op heden nog geen consensus. Einde 2012 publiceerde de Cochrane Collaboration hierover een systematische review (7). De auteurs vonden onvoldoende eensluidende gegevens in de literatuur en konden dus geen besluiten trekken over de voorkeur voor een ladingsdosis warfarine van 5 mg of van 10 mg. Ze besluiten ook dat er onvoldoende bewijs is om de startdosis van vitamine K-antagonisten te bepalen op geleide van het genotype. Bij ouderen vonden ze evenwel enig bewijs (2 studies met 192 patiënten) dat een lagere startdosis of een aan de leeftijd aangepaste dosis nuttiger kon zijn dan het originele Fennerty-schema (dosisbepaling op dagen twee, drie en vier in functie van de INR) of het aangepaste Fennerty-schema (10 mg op dag één, en 10 mg op dag twee indien de INR <1,8). Met dit startschema overschreden de INR-waarden minder frequent de bovenste streefwaarde, maar er wordt daarbij niets vermeld over het optreden van bloedingen.

Roberts et al. (1999) pasten in hun studie de startdosis van warfarine aan volgens de leeftijd: op dag één 10 mg warfarine bij patiënten ≤50 jaar, 9 mg bij een leeftijd tussen 51 en 65 jaar, 7,5 mg bij een leeftijd tussen 66 en 88 jaar en 6 mg bij tachtigplussers (8). Bij patiënten met hartfalen, met ernstige chronische luchtwegobstructie of bij patiënten die amiodaron gebruikten, verminderde men de dosis nog met 33%. Deze dosis werd herhaald op dag twee. In de studie van Gedge et al. (2000) bij 65-plussers kreeg de experimentele groep op dag één 10 mg warfarine en op dag twee 5 mg (of minder naargelang de INR) (9).

Besluit

De frequentie van bloedingen bij een anticoagulatietherapie ligt hoger in de praktijk dan in studies, en zeker bij 75-plussers. Vanaf de leeftijd van 51 jaar zou een startdosis in functie van de leeftijd kunnen leiden tot minder hoge INR-waarden.

Referenties

1. Chevalier P. Opvolging van een anticoagulatietherapie. Minerva 2012;11(3); 34-5.
2. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Optimal warfarin management for the prevention of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation: a systematic review of the clinical evidence. November 2011, Volume 1, Issue 2a.
3. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185:E121-7.
4. Mercaldi CJ, Ciarametaro M, Hahn B, et al. Cost efficiency of anticoagulation with warfarin to prevent stroke in medicare beneficiaries with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 2011;42:112-8.
5. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55.
6. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
7. Mahtani KR, Heneghan CJ, Nunan D, et al. Optimal loading dose of warfarin for the initiation of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 12.
8. Roberts GW, Druskeit T, Jorgensen LE, et al. Comparison of an age-adjusted warfarin loading protocol with empirical dosing and Fennertys protocol. Aust N Z J Med 1999;29:731-6.
9. Gedge J, Orme S, Hampton KK, et al. A comparison of a low-dose warfarin induction regimen with the modified Fennerty regimen in elderly patients. Age Ageing 2000;29:31-4.