Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandstalige redactie

Over een tijdspanne van twee jaar zijn de Minerva-besluiten over screeningsmammografie geëvolueerd van een gunstig effect (1,2) naar een beperkt effect op mortaliteit door borstkanker (3). Minerva maakte reeds vroeg een kanttekening bij het reële aandeel van de systematische screening in mortaliteitsreductie (1,2) en gaf aan dat screeningsmammografie ongetwijfeld geen enkele invloed heeft op borstkankersterfte in een vergevorderd stadium. In de meest recente duiding benadrukten we ook de 30% overdiagnose en de kans op kanker veroorzaakt door herhaaldelijke mammografie (3).

In een recente update van een Cochrane systematische review (4) (N=7; n=600 000 vrouwen tussen 39 en 74 jaar oud) weerhield men drie RCT’s met adequate randomisatie die na 13 jaar screenen geen significant effect op borstkankersterfte aantoonden (RR 0,90; 95% BI van 0,79 tot 1,02). Vier RCT’s met suboptimale randomisatie toonden wel een significante reductie van borstkankersterfte (RR 0,75; 95% BI van 0,67 tot 0,83).

De reviewers oordelen dat sterfte door borstkanker een onbetrouwbare uitkomst is. Vooral door een misclassificatie van de doodsoorzaak geeft ze een vertekend beeld in het voordeel van screening. De studies met adequate randomisatie konden geen effect op totale kankermortaliteit (inclusief borstkanker) na 10 jaar (RR 1,02; 95% BI van 0,95 tot 1,10), noch na 13 jaar (RR 0,99; 95% BI van 0,95 tot 1,03) aantonen. Het totale aantal lumpectomieën en mastectomieën samen was significant groter in de gescreende groepen (RR 1,31; 95% BI van 1,22 tot 1,42), alsook het totale aantal mastectomieën apart (RR 1,20; 95% BI van 1,08 tot 1,32). Er was geen verschil in toename van het gebruik van radiotherapie en chemotherapie. 

De reviewers besluiten dat in het beste geval borstkankersterfte daalt met 15%, mits het optreden van 30% overdiagnose en overbehandeling. Concreet betekent dit dat van de 2000 vrouwen die over 10 jaar gescreend worden 1 vrouw niet zal sterven aan borstkanker en 10 gezonde vrouwen onnodig behandeld zullen worden. Verder zullen 200 vrouwen lange tijd psychologische stress (angst en onzekerheid) ondervinden door vals positieve bevindingen.  Ook recent observationeel onderzoek toont meer overdiagnose en weinig of geen afname in de incidentie van gevorderde kankers door screening (1,5). Door een technische verbetering van de mammografie worden kleinere afwijkingen ontdekt die een toename in overdiagnose kunnen verklaren (6). Anderzijds is de behandeling zodanig verbeterd dat ook gevorderde kankers een betere uitkomst krijgen. Enkel agressief snel groeiende tumoren blijven een therapeutische uitdaging, maar worden dikwijls ontdekt in het interval tussen twee screeningsmammografieën. Al deze argumenten wegen meer en meer door om af te stappen van systematische screening.  

Tot op heden blijft de aanbeveling tot tweejaarlijks screenen via mammografie bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar in België gehandhaafd. Het KCE rapport van 2005 kon onvoldoende argumenten  in de literatuur vinden om de screening op bevolkingsniveau te stoppen (7). Concreet betekent dit dat vrouwen goed moeten ingelicht worden over de voor- en nadelen van systematische screening en de vrijheid moeten krijgen om na rijp beraad niet deel te nemen. Een handige folder kan hierbij helpen (www.cochrane.dk).

Besluit

Deze systematische review van de Cochrane Collaboration toont aan dat systematische screening van gezonde vrouwen tussen 39 en 74 jaar voor borstkanker meer nadelen dan voordelen oplevert. Een herziening van de screeningspolitiek dringt zich op.

Referenties

1. La Rédaction Minerva. Dertig jaar screeningsmammografie in de V.S.: hoogstens een beperkte invloed op de mortaliteit door borstkanker bij vrouwen ouder dan 40 jaar. Minerva online 28/03/2013.
2. Garmyn B. Effect van screeningsmammografie op lange termijn (29 jaar)? Minerva 2012;11(3):30-1.
3. Garmyn B. Verlaagt tweejaarlijkse screeningsmammografie de mortaliteit door borstkanker? Minerva 2011;10(4):41-2.
4. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 6.
5. Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 2012;367:1998-2005.
6. Michiels B. Overdiagnose. [Editoriaal] Minerva 2013;12(8):92-2.
7. Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 April. KCE Reports vol.11A. Ref. D/2005/10.273/05.